Cirurgia para túnel do carpo: como é feita e recuperação

Síndrome do túnel do carpo

Cirurgia para túnel do carpo: como é feita e recuperação

O síndrome do túnel cárpico (ou do canal cárpico ou túnel do carpo) corresponde a um conjunto de sinais e sintomas característicos que ocorrem na sequência da compressão do nervo mediano no túnel do carpo.

No seu trajeto do punho até à mão, o nervo mediano atravessa um canal estreito no carpo onde é suscetível de se tornar comprimido, originando um quadro clinico conhecido como síndrome do túnel cárpico. O nervo cubital também pode ser comprimido a nível do punho, constituindo uma patologia distinta, conhecida como síndrome do canal de Guyon.

O canal cárpico é o local mais frequente de compressão nervosa no membro superior, razão pela qual o síndrome do túnel cárpico é a neuropatia compressiva mais frequente do membro superior.

O síndrome do túnel do carpo é uma patologia que atinge 0.1-10% da população geral. É mais frequente em mulheres e o pico de idade varia entre os 45 e 60 anos. Atinge mais frequentemente a mão dominante mas, não raramente, pode ser bilateral.

Anatomia do túnel do carpo

O túnel cárpico constitui um canal osteoligamentar ao nível do punho constituído maioritariamente por limites ósseos do carpo, à exceção da região anterior do túnel, que é formada pelo ligamento transverso do carpo.

No seu trajeto no canal do carpo, o nervo mediano é acompanhado por 9 tendões flexores dos dedos e divide-se em nervos digitais que são responsáveis pela sensibilidade do polegar, indicador, dedo médio e metade radial do dedo anelar. Além disso, o nervo mediano é responsável pela inervação motora dos músculos da eminência tenar através do seu ramo recorrente.

Síndrome do túnel cárpico – causas

Na maioria dos casos de síndrome do túnel cárpico, não se identifica uma causa evidente. Nesses casos a compressão será resultante de inflamação da sinovial ou edema dos tecidos no canal do carpo, como acontece frequentemente na gravidez.

Em casos mais raros, a compressão do nervo mediano tem uma causa identificada como quando é comprimido por lesões ocupantes de espaço no interior do canal do carpo (tenossinovite dos flexores, quistos, osteófitos, aneurismas, hematomas, etc).

Embora geralmente não exista uma causa evidente, foram identificados fatores de risco para o desenvolvimento do síndrome do túnel cárpico, nomeadamente o sexo feminino, a idade, a obesidade, a fratura do punho, a gravidez, o hipotiroidismo, a artrite reumatóide, a diabetes, a insuficiência renal, a amiloidose, o tabagismo, o uso prolongado de canadianas ou cadeira de rodas, a falta de desporto aeróbico e atividades que implique movimentos repetitivos da mão ou posicionamento prolongado do punho em posturas extremas, esforços prolongados ao nível do punho ou exposição a vibração e/ou ao frio. Por estes motivos certas atividades desportivas estão mais frequentemente associadas ao síndrome do túnel do carpo como é o caso do ciclismo e o ténis.

Apesar de não ser uma doença de transmissão hereditária, no síndrome do túnel cárpico existe uma forte susceptibilidade genética, que provavelmente está relacionada com múltiplas características hereditárias. Além disso, diversas patologias hereditárias estão associadas com o desenvolvimento de síndrome do túnel do carpo (ex: diabetes, doenças da tiroide, neuropatia hereditária).

Síndrome do túnel cárpico – sintomas

Os sintomas mais frequentes são dor, parestesias (“formigueiro” ou adormecimento) e/ou diminuição da sensibilidade nos 4 dedos inervados pelo nervo mediano (polegar, indicador, dedo médio e metade radial do dedo anelar). Estes sintomas geralmente têm um predomínio noturno e, muitas vezes, acordam o doente durante a noite.

Nas fases mais avançadas de compressão nervosa no canal do carpo, pode ocorrer diminuição da força da mão e atrofia muscular da eminência tenar.

Frequentemente os doentes referem que deixam cair objetos da mão. No entanto, a perda de sensibilidade e a dor são causas mais importantes de fraqueza da mão do que perda de força motora por si.

Síndrome do túnel cárpico – diagnóstico

O diagnóstico do síndrome do túnel cárpico é essencialmente clinico e baseia-se numa combinação de sinais e sintomas característicos.

O exame físico na suspeita de síndrome do túnel cárpico envolve o exame sensitivo e motor da mão, pesquisando por sinais sugestivos do síndrome do túnel cárpico como atrofia, particularmente dos músculos inervados pelo nervo mediano (musculatura da eminência tenar), sendo a sua presença um sinal de compressão grave ou envolvimento do ramo recorrente do nervo mediano. Testes especiais como o teste de Tinel, Phalen e Durkan, consistem na realização de manobras provocativas que, quando positivas, são sugestivas de compressão do nervo mediano no canal do carpo.

Perante a suspeita clinica, o diagnóstico do síndrome do túnel cárpico pode ser confirmado por exames eletrofisiológicos, incluindo a  eletromiografia e os estudos de condução nervosa. Além do diagnóstico, os exames eletrofisiológicos permitem também  estadiar o grau de compressão nervosa, antecipando assim o tempo necessário para a recuperação da função nervosa e o seu prognóstico.

Síndrome do túnel cárpico – classificação

O síndrome do túnel cárpico geralmente é classificado em três graus: ligeiro, moderado e severo.

Os casos de síndrome do túnel cárpico ligeiro apenas cursam com alterações sensitivas nos exames eletrofisiológicos. Na presença de alterações sensitivas e motoras é classificado como síndrome do túnel cárpico moderado. O grau severo atribui-se perante qualquer evidência de perda axonal ou desnervação, sensitiva ou motora, nos exames eletrofisiológicos.

O síndrome do túnel cárpico tem cura?

Na ausência de qualquer intervenção, o síndrome do túnel cárpico pode evoluir progressivamente ao longo do tempo e pode conduzir a lesão permanente do nervo mediano. No entanto, existe evidência científica de que o tratamento adequado interrompe esta evolução e, na maioria dos casos, conduz à recuperação completa dos sintomas de compressão do nervo mediano no canal do carpo.

Síndrome do túnel cárpico – tratamento

A abordagem do síndrome do túnel cárpico, na maioria dos casos, deve começar por uma tentativa de tratamento conservador através do recurso a antinflamatórios não esteroides (AINEs), imobilização noturna do punho e, em alguns casos, modificação da atividade laboral e/ou recreativa ou de lazer, nomeadamente evitando atividades que envolvem força, movimentos repetitivos, extremos posturais ou vibração através do punho. O exercício aeróbico e a perda de peso também parecem ter efeitos benéficos.

Programas de exercícios de deslizamento e estiramento da mão e punho, massagem e/ou técnicas de deslizamento nervoso não tem demonstrado beneficio significativo no tratamento do síndrome do túnel cárpico.

As infiltrações com medicamentos corticóides podem  proporcionar um alivio transitório dos sintomas em casos em que o tratamento mais conservador falhou, sobretudo quando a cirurgia esta relativamente contraindicada (ex: gravidez).

Síndrome do túnel cárpico – cirurgia

O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de falência do tratamento conservador e nos casos de síndrome do túnel cárpico moderado a severo.

Na cirurgia do síndrome do túnel cárpico, o médico especialista em cirurgia da mão efetua uma libertação do nervo mediano no canal do carpo através da abertura do ligamento transverso do carpo. Esta operação pode ser realizada através de técnicas endoscópicas, mini-invasivas ou abertas.

Atualmente, as abordagens menos invasivas são as técnicas de eleição para a descompressão do canal do carpo uma vez que permitem uma reabilitação mais rápida e menor dor no pós-operatório.

A cirurgia do síndrome do túnel cárpico pode ser realizada com recurso a anestesia local, locorregional ou geral, com pouco desconforto para o doente.

As complicações da cirurgia do síndrome do túnel cárpico são raras. A mais frequente é a dor no local da cicatriz, que geralmente resolve espontaneamente. A formação de aderências é outra complicação que pode ser evitada com a massagem no local da cicatriz e a mobilização precoce do punho e dedos.

Cirurgia síndrome do túnel cárpico – pós operatório

O pós-operatório, na maioria dos casos, é simples e o tempo de recuperação muito curto, sendo possível o retorno ao trabalho entre as 2 e as 4 semanas e às atividades sem restrições entre as 6 e as 8 semanas após a cirurgia do canal cárpico.

O recurso a fisioterapia após a cirurgia do canal cárpico é variável conforme a evolução, sendo que, na maior parte dos casos, não é necessária.

A cirurgia do síndrome do túnel do carpo produz resultados muito satisfatórios para o doente, com alivio imediato da dor e recuperação da sensibilidade normal, estando associada a baixas taxas de complicações.

Os sintomas motores que ocorrem nos estadíos mais avançados da compressão do nervo mediano, são aliviados mais lentamente e, nos casos de atingimento motor grave com atrofia, existe o risco da recuperação poder ser incompleta, por desnervação dos músculos em causa. Nestes casos, a libertação do nervo mediano pode ser complementada com uma transferência tendinosa para o polegar que vai auxiliar na força de preensão e de pinça do polegar, enquanto a reinervação (completa ou incompleta) da musculatura tenar vai ocorrendo.

Cirurgia síndrome do túnel cárpico – preço

O valor de uma cirurgia do síndrome do túnel cárpico será condicionado por uma avaliação médica prévia (avaliação pré-operatória) e determinado individualmente, de acordo com a condição médica do doente e a gravidade do síndrome do túnel cárpico.

Síndrome do túnel cárpico – prognóstico

O síndrome do túnel cárpico pode evoluir progressivamente, conduzindo a uma lesão irreversível do nervo mediano com incapacidade permanente da mão.

Ainda permanece discutível se o tratamento conservador é capaz de prevenir a progressão do síndrome do túnel cárpico.

O prognóstico após a cirurgia de libertação do nervo mediano no canal do carpo depende do estadío de compressão nervosa.
Nos casos de compressão ligeira a moderada, em que os sintomas são essencialmente sensitivos, a recuperação geralmente é completa e imediata.

À medida que a compressão progride e compromete a função motora, a recuperação é mais lenta e muitas vezes incompleta, particularmente se já existir perda axonal.

Síndrome do túnel cárpico – prevenção

Não existe nenhuma evidência científica conclusiva de qualquer intervenção capaz de prevenir o síndrome do túnel cárpico.

Источник: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/ortopedia/sindrome-do-tunel-do-carpo/

Síndrome do Túnel do Carpo – Dr Ricardo Kaempf – Cirurgia de Mão e Microcirurgia

Cirurgia para túnel do carpo: como é feita e recuperação

Anatomia do Túnel do Carpo

É uma passagem anatômica, localizada na porção anterior do punho, formada profundamente por um arco de ossos e superficialmente por um forte ligamento, chamado de Ligamento Transverso do Carpo. Dentro deste túnel se localizam os tendões flexores para os dedos (total de 9) e o nervo mediano.

Esse nervo é responsável pela sensibilidade do polegar, indicador, dedo médio e a metade externa do dedo anular.

O nervo Mediano localiza-se logo abaixo do Ligamento Transverso do Carpo, e, por ser a estrutura mais delicada no interior desse túnel, pode causar sensação de dor e dormência nas mãos ao ser comprimido.

O que é Síndrome do Túnel do Carpo?

É o conjunto de sinais e sintomas (dor, dormência, formigamento, falta de força) causados pela compressão do Nervo Mediano no punho.

Quais são as principais causas da Síndrome do Túnel do Carpo?

Não existe um fator único causador da Síndrome do Túnel do Carpo (STC), mas sim algumas situações que, em conjunto ou individualmente, podem promover o aparecimento da síndrome. Basicamente dividimos estas situações em fatores que aumentam o volume das estruturas no interior do túnel ou que diminuem o tamanho do túnel.

A STC ocorre principalmente em mulheres após a menopausa, pois alterações hormonais causam um aumento da quantidade de líquido no corpo, levando a um inchaço dos tendões no interior do túnel. Também nessa fase, há uma alteração na estrutura óssea que forma o assoalho do túnel, provocando um uma diminuição do espaço no interior do mesmo.

É mais comum na mão direita, mesmo em pacientes canhotos, porém freqüentemente atinge os dois lados. A doença pode também ser causada por patologias como artrite reumatóide, diabetes, fratura do punho mal-consolidada, hipotireoidismo, tumores no interior do túnel e condições fisiológicas, como a gravidez.

O uso abusivo do punho e mão em atividades que requeiram força pode aumentar os sintomas da STC, porém não está provado que possa causá-los.

Quais são os principais sintomas?

A principal manifestação de STC é a dor e dormência que ocorrem nos dedos inervados pelo Nervo Mediano (Polegar, Indicador, Médio e metade do Anular). Esses sintomas pioram durante a noite e ao despertar pela manhã.

O alívio parcial pode ser obtido sacudindo as mãos ou abaixando-as. Durante a crise, a dor pode se irradiar para o antebraço, cotovelo, podendo ir até os ombros.

A falta de sensibilidade nos dedos pode causar fraqueza, fazendo com que o paciente freqüentemente deixe cair objetos e tenha dificuldade de diferenciar se algo é frio ou quente.

Na base do polegar, existe a Musculatura Tenar, que também é inervada pelo Nervo Mediano. Num estágio avançado, ocorre a atrofia desses músculos, causando a inabilidade do paciente mobilizar o polegar contra os outros dedos da mão.

Como é feito o diagnóstico definitivo?

O diagnóstico é feito pelo exame do médico, através das queixas apresentadas pelo paciente e também por testes realizados. O paciente pode apresentar diferentes níveis de gravidade. Como existem tratamentos diferenciados para cada fase da doença, é imprescindível saber em qual o estágio que o paciente se encontra.

Para determinar a gravidade, o principal exame realizado é a eletroneuromiografia. Esse exame é feito em laboratório, geralmente por médicos neurologistas ou fisiatras. Nele, eletrodos são colocados ao longo do membro superior com o objetivo de medir a velocidade de condução elétrica do nervo.

Quanto mais apertado ele estiver, menor será a velocidade.

A Síndrome do Túnel do Carpo pode ser tratada sem cirurgia?

O tratamento na fase inicial da doença é sem cirurgia, chamado tratamento conservador. Isso ocorre quando o paciente apresenta dor moderada, apenas em determinadas atividades, como dirigir ou falar telefone, não tendo perda da sensibilidade nas pontas dos dedos ou atrofia muscular.

O tratamento conservador é realizado com o uso de talas removíveis pré-moldadas que mantém o punho em leve extensão, além do uso de medicamentos antiinflamatórios. Esses podem ser em comprimidos ou, dependendo do estágio da doença, com infiltração local do medicamento dentro do túnel.

Em pacientes gestantes, o tratamento sem cirurgia deve ser realizado o máximo de tempo possível, isso porque os sintomas geralmente se resolvem espontaneamente após o parto. Para elas, é indicado o uso de talas, porém não se deve administrar antiinflamatórios.

Em último caso, quando a paciente não consegue mais dormir ou realizar atividades durante o dia, é indicada a cirurgia com anestesia local.

Quando é realizado o tratamento cirúrgico?

Em pacientes nos quais os sintomas já ocorrem durante o dia inteiro, quando há fraqueza muscular ou quando o tratamento com medicamentos não apresentou melhora, é indicado o tratamento cirúrgico.

Os pacientes idosos têm uma indicação maior de tratamento cirúrgico que os jovens. Para eles, apenas uma leve atrofia da Musculatura Tenar é uma forte indicação para tratamento cirúrgico.

Isso ocorre porque pacientes idosos têm uma pobre recuperação da força após a atrofia já estar estabelecida.

Como é realizada a cirurgia?

O procedimento é feito sob anestesia regional, ou seja, só no punho.  Antigamente, acreditava-se que era necessária uma incisão ampla para poder se liberar todo o nervo, o que gerava uma recuperação lenta e dolorosa.

Atualmente, as técnicas cirúrgicas são com incisões menores, sendo mais comumente realizados dois tipos de procedimentos. Em um, o que se faz é uma incisão de mais o menos 3 centímetros na palma da mão, acompanhando a prega longitudinal da mesma.

Com o uso de um instrumento especial, chamado retinaculótomo, consegue-se, uma liberação completa de todo o nervo mediano até a porção final do antebraço. Após é realizada a sutura com 3 ou 4 pontos.

No outro procedimento, chamado de endoscópico, o nervo é liberado através de uma incisão de mais ou menos 1 centímetro na prega de flexão do punho. Através dessa incisão, é inserida uma câmara de vídeo que é acoplada a uma lâmina especial. Essa lâmina abre completamente o Ligamento Carpal Transverso e descomprime o Nervo Mediano.

  Após, efetua-se o fechamento com 1 ponto de sutura.A grande vantagem da utilização de incisões menores na pele é a incidência de menos dor nos primeiros dias de pós-operatório. Sabe-se que a longo prazo, ou seja, após um ano, todos os pacientes terão a mesma evolução, independente da técnica escolhida.

Porém, os pacientes operados por técnica endoscópica apresentam menos dor e um retorno ao trabalho e as suas atividades normais mais rápido.

Não é necessário o uso de talas ou gesso no pós operatório. Apenas é aplicado um curativo simples com atadura que imobiliza somente o punho, deixando os dedos livres para o uso.

A mão deve ser mantida para cima nos primeiros dias após a cirurgia para diminuir o inchaço. A melhora do desconforto da mão é imediata. Na própria noite após a cirurgia, o paciente já sente o alívio e consegue dormir sem despertar com dormência. Nos primeiros 2 ou 3 dias o que se observa é uma troca da dor e dormência das mãos pelo desconforto da incisão, porém esse é facilmente controlado com o uso de analgésicos fracos.

Como é a evolução após a cirurgia?

É realizado o primeiro curativo entre 5 e 7 dias após a cirurgia, trocando a imobilização por uma menor. Neste período, o paciente é estimulado a movimentar os dedos para facilitar a reabilitação e diminuir o inchaço no local da cirurgia.

Após, o paciente é liberado para realizar a maioria das atividades diárias, como se vestir e utilizar talheres. Ele não poderá fazer força, como carregar sacola ou mala, por um período de 1 mês. Geralmente não é necessária a realização de fisioterapia, pois a recuperação é rápida, não havendo rigidez.

Após 30 dias, o paciente é liberado para realizar todas as suas atividades normais, podendo, inclusive, fazer atividade física. Raramente se observa uma dor residual no punho chamada de “Pillar Pain”.

Isso, pode ocorrer por no máximo 5 ou 6 meses após a cirurgia e é causado pelo realinhamento dos ossos no assoalho do punho  após a liberação do Ligamento Carpal Transverso. Essa dor apresenta uma resolução espontânea, sem ser necessário um tratamento específico.

A falta de sensibilidade da ponta dos dedos pode demorar até 4 meses para voltar ao normal, principalmente se a cirurgia é realizada em pacientes com longa evolução da doença. Porém, essa falta de sensibilidade raramente é notada pelo paciente no período pós-operatório, já que a dor, que era o sintoma que mais lhe trazia desconforto, desaparece imediatamente após o procedimento.

Pode ser realizada a cirurgia nas duas mãos ao mesmo tempo?

Não, pois o paciente precisará de um repouso relativo na mão operada num período inicial, principalmente, sem poder molhar o local da cirurgia.

Se o procedimento for realizado nos dois lados, o paciente terá dificuldade em realizar suas atividades, ficando dependente de outros.

O que se indica é realizar a cirurgia no lado que tenha a pior dor e, pelo menos 30 dias após, fazê-la do outro lado.

Dr. Ricardo Kaempf de Oliveira
CREMERS 23655

Источник: https://www.ricardokaempf.com.br/services/sindrome-do-tunel-do-carpo/

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