Como é feita a cirurgia de apendicite, recuperação e possíveis riscos

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Como é feita a cirurgia de apendicite, recuperação e possíveis riscos

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Como é feita a cirurgia de apendicite, recuperação e possíveis riscos

Apendicite: sintomas, causas, cirurgia e qual lado afeta

Como é feita a cirurgia de apendicite, recuperação e possíveis riscos

Tratamento Cirúrgico da Apendicite Aguda

Como é feita a cirurgia de apendicite, recuperação e possíveis riscos

O apêndice cecal (anteriormente denominado apêndice ileocecal, apêndice vermicular ou apêndice vermiforme) é uma pequena extensão tubular terminada em fundo cego, parecido com o dedo de uma luva, localizado no ceco, a primeira porção do intestino grosso ou cólon (figura abaixo), com comprimento variável, na maioria das pessoas, entre 7 e 11 cm. Estudos indicam que o apêndice faz parte do sistema imunológico, produzindo glóbulos brancos no período da infância.

A apendicite é a inflamação do apêndice que pode ser aguda ou crônica. A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal com indicação cirúrgica de urgência (abdome agudo).

Ela afeta indivíduos de ambos os sexos e de todas as faixas etárias, porém é mais frequente entre os 20 e os 30 anos e muito incomum antes dos 2 anos de idade. Ao longo da vida, 12 a 25% da população será submetida à apendicectomia.

A apendicite aguda é também a causa mais comum de abdome agudo em gestantes, ocorrendo em uma a cada 700 a 1.500 gestações.

Por possuir o óstio no ceco, pode entrar e ficar retido um fecalito ou coprolito (pequena pedra de fezes), ou mais raramente um fragmento alimentar, sementes, tumores e neoplasias do apêndice, ou até mesmo um pequeno parasita intestinal, dificultando o seu esvaziamento.

Outra causa muito comum é o aumento de volume dos gânglios linfáticos locais. As bactérias que permaneceram na luz do apêndice produzem gases que ficam retidos na cavidade, causando distensão da parede do apêndice e dor. Este aumento da pressão dentro do lúmen do órgão gera isquemia (falta de oxigênio).

Após várias horas de deficiência de oxigénio, a isquemia transforma-se em necrose e gangrena (morte das células), que estimula uma maior multiplicação das bactérias.

Se não removido a tempo, a maior complicação é a perfuração da parede com extravazamento do pus do seu interior e de conteúdo fecal do intestino grosso, com risco de infecção intra-abdominal, sepse e até mesmo óbito.

Apêndice cecal com aspecto normal

Apêndice cecal inflamado em fase tardia já com sinais de gangrena

 A apendicite crônica ou recorrente é, na verdade, composta por apendicites subagudas repetidas, que levam à inflamação contínua do apêndice. Normalmente, há uma hipertrofia da mucosa (membrana que reveste internamente) do apêndice, levando ao acúmulo de secreções no seu interior.

Ao contrário do que ocorre na apendicite aguda, na forma crônica ou recorrente, o aumento da pressão dentro do lúmen é suficiente para vencer a obstrução, provocando alívio temporário da inflamação e dos sintomas.

Os pacientes que têm apendicite recorrente ou crônica podem apresentar quadros cíclicos de dor abdominal do quadrante inferior direito, que só desaparecem após a retirada cirúrgica do apêndice por acabarem por evoluiur um dia para um quadro de apendicite aguda.

O diagnóstico de apendicite é difícil devido ao grande número de casos que apresentam apenas alguns, ou até nenhum sintoma específico até muito tarde na progressão da doença.

As apendicites com poucos sintomas são mais frequentes em idosos ou crianças pequenas.

Outro problema é que o apêndice pode ter localizações raras, o que dificulta a atribuição de uma dor num local onde ele não seja comum (como no lado esquerdo).

Quadro clínico

Os sintomas clássicos (não presentes em muitos casos) são:

  • Dor no abdome inicialmente acima do umbigo na região epigástrica (área do estômago), movendo-se para o quadrante inferior direito (fossa íliaca direita) após algumas horas (no ponto de MacBurney), tornando-se progressiva. Em certos casos, a dor pode ser de forte intensidade.

  • Falta de apetite é um dos principais sintomas. No entanto, como aparece em qualquer quadro infeccioso, torna-se um sinal inespecífico. Costuma ser o primeiro sinal

  • Náuseas e vômitos, principalmente no início do quadro.

  • Parada do funcionamento do intestino

  • Febre baixa, em geral abaixo de 38°C

  • Queda do estado geral

  • Estes sintomas geralmente se agravam com a progressão da doença.

Na avaliação clínica do paciente, alguns sinais podem ser observados. Com o processo inflamatório próximo à parede abdominal anterior, a liberação brusca de uma compressão manual na fossa ilíaca direita causa dor forte, o denominado sinal de Blumberg.

Caso o apêndice seja retrocecal (atrás do ceco), não há rigidez da parede abdominal anterior, mas o comprometimento do músculo psoas causa dor ao flexionar a coxa sobre a pelve. O sinal de Lapinsky corresponde à dor quando se realiza compressão do ceco enquanto a coxa direita é flexionada sobre a pelve.

  Se o quadro progride para inflamação de todo o peritônio, a contratura da parede abdominal é progressiva, bem como há agravamento do comprometimento sistêmico. Em casos de peritonite difusa, a dor, o rebote doloroso e a contratura involuntária tornam-se generalizados no abdome.

Há distensão abdominal em quadros de peritonite difusa ou quando o flegmão (processo inflamatório) englobar o íleo distal (porção terminal do intestino delgado que chega no ceco), pode ocorrer um quadro de obstrução intestinal.

O diagnóstico de apendicite aguda tem como base a história e o exame físico do paciente, e estes são, muitas vezes, suficientes para a indicação do tratamento cirúrgico. Nos casos considerados típicos, principalmente em homens jovens, pode ser desnecessária a realização de exames complementares.

Porém, na maioria dos casos, o diagnóstico diferencial com doenças de tratamento não operatório deve ser investigado com exames. No hemograma, a alteração mais comum é a elevação dos leucócitos, chamada leucocitose, até 18.000/mm. Se a taxa de leucocitose estiver acima de 20.000/mm³, frequentemente associa-se esta à ruptura do apêndice.

No início do quadro, o hemograma pode estar dentro dos padrões normais, o que não afasta a suspeita. O exame comum de urina deve ser realizado para auxiliar no diagnóstico diferencial com infecção urinária ou eliminação de cálculo renal (ureterolitíase).

Nos casos em que o apêndice inflamado está em contato com o ureter ou com a bexiga, pode ocorrer eliminação de leucócitos (piúria) ou hemácias (hematúria) na urina.

A radiografia de abdome rotineiramente agudo não faz parte da investigação usual de apendicite.

A ultrassonografia abdominal pode ser muito útil para confirmação diagnóstica. Os achados serão de dor à compressão com o aparelho, estrutura tubular de fundo cego, sem peristalse, com diâmetro maior ou igual a 6 mm à compressão com o aparelho, com líquido ao seu redor.

A visualização do fecalito e os outros sinais ecográficos praticamente diagnosticam a condição.

  Muitas vezes a identificação do apêndice pode ser difícil na ultrassonografia, como em pacientes obesos e quando o apêndice é retrocecal, devendo-se realizar outros exames nos casos duvidosos.

A tomografia computadorizada de abdome apresenta valores iguais ou superiores aos da ultrassonografia. O uso desse exame é limitado devido a custo, exposição à radiação e alergia ao contraste.

Apresenta boa sensibilidade, pois o apêndice é mais facilmente localizado e características como aumento do seu calibre, inflamação dos tecidos a volta e presença de fecalito na base do apêndice e líquido são altamente sugestivos de apendicite aguda.

Figura 1: imagem de tomografia mostrando apêndce cecal distendido. Figua 2: imagem de tomografia mostrando fecalito na base do apêndice ceal.

Gestantes representam o grupo de pacientes que maior desafio impõe para a realização do diagnóstico de apendicite aguda. O crescimento do útero desloca o apêndice progressivamente para posições mais superiores no abdome. A dor, na maioria das gestantes, permanece no quadrante inferior direito. O quadro clínico tende a ser mais brando devido às alterações imunológicas normais da gestante.

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