Diagnóstico do Diabetes [Glicemia, HbA1c, TTOG]

PRÉ-DIABETES – Diagnóstico, riscos e tratamento

Diagnóstico do Diabetes [Glicemia, HbA1c, TTOG]

O diabetes mellitus tipo 2 é a forma de diabetes mais comum em todo mundo, sendo responsável por cerca de 90% de todos os casos. Somente no Brasil, estima-se que mais de 7 milhões de pessoas sejam diabéticas, sendo que boa parte delas não sabe que está doente.

Ao contrário do diabetes tipo 1, que tem origem genética e costuma surgir na infância, o diabetes tipo 2 não é uma doença que surge subitamente em pessoas saudáveis.

Em geral, ele é um quadro de instalação lenta, que acomete preferencialmente indivíduos com fatores de riscos bem conhecidos, tais como, história familiar, excesso de peso, acúmulo de gordura na região abdominal, idade superior a 45 anos, etc. (leia: DIABETES TIPO 2 | Causas e fatores de risco).

Habitualmente, antes de desenvolver o diabetes tipo 2, o paciente passa por um estágio chamado de pré-diabetes, que costuma ser assintomático e pode durar anos. Apesar de ainda não ser a doença diabetes mellitus propriamente dita, o pré-diabetes também pode causar danos à saúde, como um maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Neste artigo vamos explicar o que é o pré-diabetes. Vamos falar sobre suas causas, como é feito o seu diagnóstico, qual é o risco de evolução para diabetes tipo 2 e quais são as opções de tratamento.

Vídeo: sintomas do diabetes

Antes de seguirmos em frente, assista a esse curto vídeo sobre os primeiros sintomas do diabetes.

O que é pré-diabetes?

O pré-diabetes surge quando o processamento da glicose (açúcar) pelo organismo não está sendo feito de forma adequada. Em vez de servir como fonte de energia para as células, a glicose permanece circulando no sangue, fazendo com que o seu nível fique acima do normal (falaremos especificamente dos valores da glicose sanguínea mais à frente, na parte sobre diagnóstico do pré-diabetes).

De forma simples, podemos dizer que uma pessoa tem pré-diabetes quando a sua glicemia (nível de glicose no sangue) está acima do normal, mas ainda não é alta o suficiente para ser definida como diabetes.

Para entender como surge o pré-diabetes, vale a pena relembrar como o corpo manuseia o açúcar ingerido na dieta.

A maior parte da glicose presente no nosso organismo vem dos alimentos que consumimos, mais especificamente dos alimentos que contêm carboidratos, tais como pão, massas, arroz, batata, doces, frutas, milho, farinha, bolos, etc.

Durante a digestão, o açúcar presente nos alimentos é absorvido no intestino e entra na corrente sanguínea.

Assim que o organismo detecta uma elevação no nível da glicemia, o pâncreas passa a liberar um hormônio chamado insulina. A insulina age como uma chave que abre as portas das células para que a glicose possa ingressar.

Sem insulina, a glicose não tem como penetrar nas células, e sem glicose, as células não conseguem funcionar adequadamente.

A entrada de glicose nas células faz com que a sua concentração no sangue caia. O nível de insulina no sangue é controlado de forma muito apurada.

Se a glicemia eleva-se, o nível de insulina também sobe; se a glicemia cai, a liberação de insulina pelo pâncreas também reduz-se.

Desta forma, a concentração de glicose no sangue é sempre mantida dentro de valores considerados adequados para o funcionamento do organismo.

Quando o indivíduo tem pré-diabetes, é porque o processo descrito acima está sendo realizado de forma inadequada. Habitualmente, dois mecanismos são os responsáveis:

1- O pâncreas deixa de ser capaz de produzir quantidades adequadas de insulina, fazendo com que parte da glicose se acumule no sangue.

2- As células se tornam resistentes à ação da insulina. A quantidade de insulina é adequada, mas ela não é eficiente na hora de facilitar a entrada da glicose nas células. Esse efeito é especialmente comum em pessoas com sobrepeso, pois o excesso de gordura está claramente associada a uma menor eficiência da insulina.

Quando o defeito em um dos dois mecanismos descritos acima é brando, o paciente desenvolve pré-diabetes; quando o defeito é grave, o paciente desenvolve diabetes mellitus.

Diagnóstico

Os métodos laboratoriais para diagnosticar o pré-diabetes são os mesmos utilizados para o diagnóstico diabetes, o que mudam são apenas os valores.

Glicemia de jejum

O método mais utilizado para o diagnóstico tanto do diabetes quanto do pré-diabetes é a chamada glicemia de jejum, que é a dosagem do nível de glicose no sangue após um jejum de pelo menos 8 horas.

  • O normal é ter uma glicemia de jejum de no máximo 99 mg/dl.
  • Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl em pelo menos duas dosagens distintas são considerados pré-diabéticos.
  • Indivíduos com glicemia de jejum igual ou acima de 126 mg/dl em pelo menos duas dosagens distintas são considerados diabéticos.

Dizer que o paciente tem uma glicemia de jejum alterada é uma outra forma de dizer que ele tem pré-diabetes.

Hemoglobina glicada (HbA1C)

A hemoglobina glicada é um exame que avalia a quantidade de glicose presente na hemoglobina. Quanto maior for a glicemia ao longo do tempo, maior é o valor da hemoglobina glicada. Esse teste é muito útil, pois ele estima o valor médio da glicemia nos últimos 3 meses. Se a HbA1C vier alta, isso significa que a glicemia esteve descontrolada nos últimos 3 meses, no mínimo.

  • O normal é ter uma hemoglobina glicada abaixo de 5,7%.
  • Indivíduos com hemoglobina glicada entre 5,7% e 6,4% são considerados pré-diabéticos.
  • Indivíduos com hemoglobina glicada acima de 6,5% são considerados diabéticos.

Para saber mais sobre a hemoglobina glicada, leia: HEMOGLOBINA GLICADA – O que é, valores normais e como baixar.

Teste de tolerância oral à glicose (TTOG)

O teste de tolerância oral à glicose é um exame no qual o paciente dosa a sua glicemia em jejum e novamente 2 horas após beber uma solução rica em açúcar.

Esse teste serve para ver como o organismo processa a glicose logo após a sua ingestão.

Exceto nas grávidas, o TTOG é raramente usado para o diagnóstico do pré-diabetes ou do diabetes (leia: DIABETES GESTACIONAL – Riscos, sintomas e diagnóstico).

  • O normal é ter um teste de tolerância oral à glicose abaixo de 140 ml/dl.
  • Indivíduos com teste de tolerância oral à glicose entre 140 e 199 mg/dl são considerados pré-diabéticos.
  • Indivíduos com teste de tolerância oral à glicose acima de 200 mg/dl são considerados diabéticos.

Dizer que o paciente tem intolerância à glicose é uma outra forma de dizer que ele tem pré-diabetes.

Fatores de risco

Como o pré-diabetes é basicamente uma estágio antes do surgimento do diabetes mellitus, o seus fatores de risco acabam sendo praticamente os mesmos. Os mais importantes são:

Evolução para diabetes

O pré-diabetes tem em basicamente dois problemas. O primeiro é o fato dele estar habitualmente associado a outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, principalmente o sobrepeso e o colesterol elevado. O segundo, que é o mais importante, é o fato do pré-diabetes ser um estágio logo antes do aparecimento do diabetes, sendo essa transição muito comum no período de poucos anos.

Se nada for feito, cerca de 1/3 dos pacientes com pré-diabetes irá progredir para diabetes dentro do prazo de 3 a 5 anos. Se levarmos em conta apenas os indivíduos com múltiplos fatores de risco, a taxa de progressão é ainda mais alta.

O fato é que nem todo mundo com pré-diabetes irá obrigatoriamente evoluir para diabetes, mas praticamente todos os pacientes portadores de diabetes tipo 2 em algum momento da vida passaram pela fase de pré-diabetes.

Portanto, como o risco de progressão para o diabetes tipo 2 é bem alto e não há como saber de antemão que irá progredir ou não, medidas preventivas devem ser instituídas o quanto antes possível.

Tratamento

O tratamento do pré-diabetes é, na verdade, apenas um conjunto de medidas de prevenção contra o diabetes. O alvo é atacar os fatores de risco que podem ser modificados. Obviamente, ninguém pode fazer nada em relação à história familiar ou à própria idade, no entanto, muito pode ser feito em relação à dieta, ao tabagismo, ao sedentarismo e ao excesso de peso.

Todos os indivíduos com pré-diabetes devem ter como objetivo principal emagrecer e alcançar um IMC abaixo de 25 kg/m². Porém, mesmo perdas pequenas de peso, como algo em torno de 5% do peso corporal já são suficientes para reduzir de forma relevante o valor da glicemia em jejum.

Outro fator importante é a prática regular de atividade física.

O sedentarismo e o excesso de gordura diminuem a eficácia da insulina, enquanto o aumento da massa muscular e a prática regular de exercícios fazem o efeito contrário, tornando a insulina circulante no sangue mais eficaz.

O importante não é necessariamente a intensidade do exercício, mas sim a frequência com que ele é feito durante a semana. O ideal são 30 minutos de atividade, 5 vezes por semana, para haver efeitos relevantes, porém, mesmo uma frequência menor ainda é melhor do que o sedentarismo.

Quem é fumante deve largar o cigarro imediatamente. Não só o cigarro é responsável por uma extensa lista de doenças graves, como ele também aumenta o risco de diabetes em quase 40%.

Medicamentos para o pré-diabetes

Na maioria dos casos, não há necessidade de indicar tratamento medicamentoso para a prevenção do diabetes, pois as mudanças de hábito alimentares e de vida costumam ser suficientes para controlar os níveis de glicose. Além disso, são muito limitadas as opções de drogas que realmente retardam a progressão para o diabetes sem provocar uma gama de efeito colaterais indesejados.

Contudo, a terapia medicamentosa pode ser útil na prevenção da diabetes tipo 2 em pacientes com alto risco e que não conseguem pôr em prática as mudanças de estilo de vida necessárias.

Geralmente, o uso de droga acaba sendo indicado para pessoas com menos de 60 anos, IMC acima de 35 kg/m² ou mulheres com histórico de diabetes gestacional, que não conseguem ou não podem ter um estilo de vida mais saudável.

Para estes casos, o uso da metformina, um antidiabético oral, pode ser indicado (leia: CLORIDRATO DE METFORMINA).

A metformina ajuda a reduzir os níveis de glicose e diminui o risco de progressão para o diabetes, principalmente em pessoas jovens e obesas.

É importante destacar, porém, que esta droga é menos efetiva que as mudanças de estilo de vida, devendo, portanto, ficar restrita apenas àqueles que não conseguem emagrecer nem praticar exercícios.

O orlistat (Xenical) é uma droga que não age diretamente sobre a glicose, mas como ajuda o paciente a perder peso, acaba de forma indireta sendo útil no controle do pré-diabetes nos pacientes com sobrepeso (leia: ORLISTAT (XENICAL) – Remédio para emagrecer).

Além da metformina, e do orlistat em casos selecionados, nenhuma outra droga costuma ser indicada para o prevenção do diabetes.

Cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é uma medida mais radical, que pode indicada nos pacientes com obesidade mórbida (IMC maior que 40 kg/m²), que não conseguem emagrecer de outra forma. Pacientes submetidos a esta cirurgia emagrecem rapidamente e apresentam grande melhoria do seu metabolismo da glicose.

Referências

Источник: https://www.mdsaude.com/endocrinologia/pre-diabetes/

Hemoglobina glicada para o diagnóstico de pré-diabetes vale a pena?

Diagnóstico do Diabetes [Glicemia, HbA1c, TTOG]

Quanto devemos ficar preocupados(as) diante de um resultado de HbA1c (hemoglobina glicada) ou glicemia de jejum alterada? Ou quanto se pode ficar tranquilo(a) se esses exames são normais em uma situação onde o diagnóstico de pré-diabetes for realmente importante? Esses cenários são discutidos nessa publicação.

Qual o melhor teste para o diagnóstico de pré-diabetes?

O teste padrão-ouro (o melhor) para o diagnóstico de diabetes é o teste de tolerância à glicose oral (TTGO), conhecido também como curva glicêmica.

Nesse teste, a glicemia é dosada em jejum e depois de duas horas da sobrecarga oral de 75g de glicose ingerida por via oral – a pessoa colhe exame de sangue para dosar a glicose, bebe um líquido super doce e depois de duas horas colhe novamente.

Como o próprio nome diz, o teste realizado tem uma grande carga de glicose, que muitas vezes não representa a quantidade de glicose consumida nomalmente pelo paciente. É bom comum vermos uma curva glicêmica alterada e o controle da glicemia capilar na dieta normal não apresentar valores alterados. Isso acontece muito quando se fala em diabetes gestacional.

Valores intermediários entre o que é considerado normal e diabetes definem o diagnóstico de pré-diabetes, que compreende três possiblidades:

  1. glicemia de jejum alterada (GJA)
  2. pós-sobrecarga – tolerância diminuída à glicose (TDG) ou
  3. ambas – GJA + TDG.

Critérios diagnósticos para diabetes e pré-diabetes

Desde 2010, a HbA1 vem sendo usada como critério diagnóstico para o detectar pessoas com risco aumentado para diabetes e também para firmar o diagnóstico diabetes conforme quadro abaixo. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) compartilha os valores de referência da Associação Americana de Diabetes (ADA) em que o risco de diabetes estaria aumentado com uma HbA1c entre 5,7 e 6,4%.

A Organização Mundial da Saúde é mais conservadora, e utiliza os valores de HbA1c entre 6,0 e 6,4% para mesma categoria de pré-diabetes.

A HbA1c ainda é o padrão-ouro para avaliar o controle glicêmico no tratamento diabetes, mas outros métodos vêm surgindo como é “tempo no alvo” na monitorização” contínua da glicose com o mesmo objetivo.

A confirmação do diagnóstico de diabetes requer repetição dos exames alterados (idealmente o mesmo exame) em segunda amostra de sangue se não houver sintomas clássicos de diabetes.

O pré-diabetes parece estar relacionado ao maior risco de desenvolvimento de diabetes no futuro e de doenças cardiovasculares em estudos clínicos e, portanto, o seu dignóstico correto é importante.

Por ser um método mais simples que a curva glicêmica, a HbA1c está constantemente presente rastreamento do diabetes em exames de check-up. É simples, mas parece não corresponder aos resultados da curva glicêmica para o diagnóstico de pré-diabetes e nem de diabetes, conforme dizem alguns estudos, como veremos mais adiante.

Algumas considerações importantes sobre testes diagnósticos

Antes conversarmos sobre a utilidade da HbA1c e da glicemia de jejum para o rastreamento de pré-diabetes, alguns conceitos sobre os testes diagnósticos em geral são importantes:

  • Acurácia – É capacidade de determinado teste em medir o que se propõe a medir, de um método acertar o diagnóstico. Em relação ao nosso tema, seria a capacidade do da HbA1c e glicemia de jejum para detectar pré-diabetes diagnosticada pelo TTGO (padrão-ouro);
  • Sensibilidade – identifica corretamente os indivíduos doentes. Um teste com alta sensibilidade detecta a maior parte das pessoas verdadeiramente doentes;
  • Especificidade – identifica corretamente os indivíduos não-doentes. Um teste com alta especificidade é negativo na grande maioria das pessoas não-doentes;
  • Falso-positivo – teste positivo na pessoa não-doente;
  • Falso negativo – teste negativo na pessoa doente;

Existem razões de probabilidade que combinam sensibilidade e especificidade para determinar a acurácia (validade) do método;

  • Razão de probabilidade positiva determina quanto o um teste positivo aumenta a chance do indivíduo ser doente. Quanto maior esse número, melhor a acurácia do teste.
  • Razão de probabilidade negativa – determina quanto um teste negativo influencia a chance do indivíduo ser saudável. Quanto menor esse número, melhor acurácia.

Quando a sensibilidade é baixa, há muitos casos falso-negativos; quando a sensibilidade é alta, há poucos casos de falso-negativos.

Quando a especificidade é alta, há poucos casos de falso-positivos.

Exemplos desses conceitos podem ser consultados também na lista de sites no final do texto.

HbA1c e glicemia de jejum para o diagnóstico de pré-diabetes: o que falam os estudos

Vamos comentar um pouco sobre os resultados de importantes estudos científicos, começando por uma revisão sistemática e metanálise num importante jornal britânico em 2017 (1). O objetivo dessa compilação de estudos semelhantes foi determinar a acurácia de testes de rastreamento para pré-diabetes. Foram avaliados 46 estudos de forma conjunta.

Naquela publicação, a HbA1c teve sensibilidade média de 49%, ou seja, detectou corretamente 49% dos pacientes com pré-diabetes diagnosticados pelo TTGO (em média, metade dos pacientes com pré-diabetes tiveram teste de HbA1c falso-negativo) e especificidade de 79%.

Portanto, cerca de 20% dos pacientes com a TTGO normal tiveram um teste de HbA1c falso-positivo para diabetes.

A razão de probabilidade positiva calculada a partir destes números seria por volta de 2,3, considerada uma acurácia pequena quando o teste dá positivo, e razão de probabilidade negativa foi de 0,64, que  é considerada nula quando o teste dá negativo.

A glicemia de jejum dosada de forma isolada teve, nesse levantamento, sensibilidade média de 25% para o diagnóstico de pré-diabetes (a maioria das pessoas que tinham pré-diabetes pelo TTGO tiveram uma glicemia de jejum normal, ou seja, um resultado falso-negativo).

A especificidade foi de 94% (só 6% das pessoas sem pré-diabetes ao TTGO tiveram uma glicemia de jejum aumentada, isto é, um resultado falso positivo).

A razão de probabilidade negativa foi muito baixa ( 250 mg/dL)

  • sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m2 em asiáticos)
  • história familiar de DM2
  • sedentarismo
  • doença cardiovascular
  • síndrome de ovários policísticos
  • outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)
  • Outros fatores que devem ser considerados para o rastreamento de diabetes:

    • história prévia de diabetes gestacional
    • uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos

    O intervalo para nova dosagem se o teste inicial for normal seria de 3 a 4 anos para pacientes de baixo risco para desenvolver diabetes.

    Pessoas com diagnóstico de pré-diabetes devem ter glicemia avaliada anualmente.

    Considerações finais

    Na minha prática médica, vejo muitos casos de pessoas que chegam para uma avaliação trazendo resultados falso-positivos da hemoglobina glicada e se auto-referindo com o pré-diabético(a). Como chego à conclusão que esse resultado não é verdadeiro? Eu peço uma curva glicêmica e ela vem normal!

    O diabetes é uma doença heterogênea, há muitas formas de apresentação e de evolução. Recentemente, um artigo sugeriu que o diabetes fosse dividido em cinco tipos ao invés de dois. Não me parece que o diagnóstico e prognóstico no caso do pré-diabetes possa ser simplificado.

    De fato, o TTGO é de realização mais complexa que a glicemia de jejum e HbA1c, mas quando bem indicado nas populações de alto risco de ter a doença é mais adequado que a glicema de jejum e HbA1c para detectar diagnóstico de pré-diabetes.

    Quando os dois valores do TTGO estão alterados, há risco maior o desenvolvimento de diabetes futuro que s o paciente tiver apenas a HbA1 e glicemia de jejum isolada, conforme já foi comentado.

    Pela baixa acurácia da HbA1c, casos de resultados falso-positivos para pré-diabetes são obtidos em uma freqência considerável se considerarmos apenas esse exame para diagnóstico (no estudo comentado, foi cerca de 20%). 

    O impacto em rotular as pessoas sadias como tendo “pré-diabetes” tem implicações importantes como medicalização, estigmatização e realização de testes mais complexos, mesmo para aqueles que nunca desenvolverão diabetes. Portanto, devemos repensar a nossa atitude frente à solicitação da HbA1c e interpretação desses exames. O importante é o cuidado apropriado, o exame apropriado, nem mais e nem menos.

    Agradeço ao colega Regis Vieira, do movimento Slow Medicine, pela colaboração no texto.

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