Medicamentos Inibidores da Bomba de Próton

O tratamento com os inibidores de bomba de prótons é seguro?

Medicamentos Inibidores da Bomba de Próton

Não seria exagero dizer que os inibidores da bomba de prótons (IBP`s) revolucionaram a gastroenterologia a partir do início dos anos 90.

Muito mais eficientes que os antiácidos ou os antagonistas dos receptores H2, eles tornaram-se a droga de escolha no tratamento das condições relacionadas ao efeito lesivo da secreção gástrica ácida, principalmente a doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) e a úlcera péptica.

Em virtude disto, os “prazóis” passaram a ser utilizados em larga escala e são uma das classes de medicamentos mais prescritos ao redor do mundo (1).

Contribui para este fato, o fácil acesso a tais medicamentos, sua ótima tolerância e eficiência, mesmo a longo prazo.

Assim, não é incomum encontrarmos pacientes que utilizam a droga por muitos anos, de forma contínua, embora em muitos casos a indicação para isto nem seja apropriada.

Particularmente na DRGE, uma das principais indicações terapêuticas, há excesso na prescrição destes fármacos em pacientes que não necessitam deles, como por exemplo em supostas manifestações extraesofágicas da doença, sem documentação do refluxo patológico (2).

Paralelo a esta popularidade, são crescentes os relatos de efeitos adversos decorrentes do uso prolongado destes medicamentos.

Acompanhamos, recentemente, relatos desta natureza na mídia leiga e redes sociais, com grande repercussão.

Isto trouxe um grande impacto na rotina dos gastroenterologistas, cujos pacientes passaram a questionar a indicação dos IBP´s. Médicos de outras especialidades passaram a condenar o uso destes medicamentos.

Neste contexto, as informações são conflitantes e há dificuldades de separar o que é fato e o que é ficção.

Assim, o nosso objetivo é responder, à luz da medicina baseada em evidências, às seguintes perguntas:

  • Quais os eventos adversos decorrentes do uso dos IBP´s?
  • Qual o posicionamento das principais sociedades de especialidades médicas envolvidas?
  • Estes medicamentos podem ser utilizados com segurança para o tratamento de quais condições?

Eventos com relação causal estabelecida com IBP´s

EventoMecanismo propostoEstimativa de risco/evidênciaRelevância Clínica
Nefrite Intersticial agudaReação idiossincrásicaModerado (RR  3,61) – metanálise de estudos observacionaisRara , mas enfatiza necessidade de indicação correta
Pólipos de glândulas fúndicasHipergastrinemiaOR 2,45 – metanáliseSem maior relevância clínica
HipomagnesemiaIdiossincrásica,↓ absorção (?)Baixo (RR< 1,5) – metanálise de estudos observacionaisRisco potencial;  Dosar periodicamente;
Deficiência de ferroHipocloridria( ↓absorção)Baixo (OR 2,49) – observacionalBaixa; tratável e reversível
Supercrescimento bacteriano int. delgadoHipocloridriaBaixo (OR 2,28) – metanáliseBaixa; tratável e reversível
Deficiência de Vit B12Hipocloridria (↓absorção)Baixo (HR 1,83) – metanáliseMínima; tratável e reversível
Colite Colagenosaindefinido(HR 4.5)Diarreia; reversível

Eventos com fraca associação com IBP´s 

EventoMecanismo propostoEstimativa de riscoRelevância Clínica
FraturasHipocloridria,↓ absorção CálcioBaixo (OR 2,65) – estudos observacionais, resultados conflitantesMínimaEvidência fraca
Doença renal crônicaNão estabelecidoBaixo (HR 1.5) – observacionais (caso-controle)Evidência fraca
Diarreia por Clostridium difficileHipocloridriaBaixo (RR 1.69) – metanálisePequena, porém enfatiza indicação correta
PBE em cirróticosAlterações na microbiotaBaixo (HR 1.4 a 5.0)Avaliar risco-benefício
Encefalopatia em cirróticosAlterações na microbiota, hipomagnesemia, def. Vit B12OR 1.41 a 3.01Avaliar risco-benefício
Câncer gástrico (5)Hipocloridria, hipergastrinemiaVariável entre estudosIndeterminada (requer mais estudos)

Eventos não relacionados ao uso dos IBP`s

EventoMecanismo propostoEstimativa de riscoRelevância Clínica
PneumoniaHipocloridria, comprometimento esterilidade gástricaSem risco, metanálise de estudos prospectivosNenhuma – evidência fraca
Eventos cardiovasculares agudosInteração com metabolismo hepático do ClopidogrelRisco não observado (HR 0.99) – trial randomizado controladoSem evidência de associação
DemênciaDeposição de beta amilóideEstudos conflitantes, maioria sem associaçãoNenhuma, evidência muito fraca

2. Posicionamento das Sociedades Médicas de especialidades

  • American Gastroenterological Association (AGA): Quando a indicação dos IBP´s é apropriada, os benefícios superam os riscos (2017). O posicionamento é claro no site da sociedade, onde há ainda recomendações de uso racional destes medicamentos, baseadas na opinião de experts e em publicações relevantes.
  • Federação Brasileira de Gastroenterologia (G):Há um posicionamento da sociedade em relação ao uso crônico dos IBP´s e aumento do risco de câncer gástrico após erradicação do H pylori, apontado em estudo recente de Hong-Kong (6), considerando que os dados não são conclusivos e que a droga é segura se bem indicada, na dose mínima e pelo tempo necessário, de acordo com a indicação. No site não há um posicionamento geral, aberto ao público.
  • British Society of Gastroenterology: Posiciona-se em relação ao mesmo estudo, considerando que a associação com o câncer gástrico é plausível em certas populações, mas que o risco individual é baixo. Ainda assim, sugere uso preferencial dos antagonistas H2 nesta população (pacientes com H pylori erradicado), com orientação dos pacientes quanto aos riscos.
  • World Gastroenterlogy Organisation / Japanese Gastroenterological Association: Não localizamos posicionamento oficial das sociedades em seus respectivos sites.
  • American College of Gastroenterology (ACG): Comenta o assunto em um blog da presidência da sociedade, resumindo os riscos e fornecendo recomendações práticas, como reconhecer que algumas das associações podem ser verdadeiras e que as indicações devem ser cuidadosamente revisadas e a literatura médica acompanhada de perto.

3. Indicações para uso prolongado dos IBP´s

Uso apropriadoUso com benefício incerto
Cicatrização e terapia de manutenção em pacientes com esofagite erosiva graus C e DDRGE não responsiva a IBP`s
DRGE responsiva a IBP’s, que requer controle sintomático de longo prazoDRGE extraesofágica
Esôfago de Barrett, mesmo assintomáticoDispepsia funcional
Esofagite eosinofílica responsiva a IBP´sPirose funcional
Prevenção de úlceras e sangramento digestivo nos pacientes de risco, em tratamento crônico com anti-inflamatórios não hormonais/aspirina (idosos, histórico de úlceras e HDA)

* Pacientes com esofagite erosiva de baixo grau (graus A e B de Los Angeles) e com DRGE não erosiva (NERD): recomenda-se, quando possível, a utilização intermitente ou sob demanda dos IBPs

* Não há evidência científica que recomende uso de probióticos, aumento da ingestão de vitamina B12, cálcio ou magnésio ou uso específico de determinado inibidor de bomba para reduzir os riscos.

Em conclusão:

  • Ainda que baixos, os riscos do uso prolongado dos IBP´s devem ser considerados no momento da sua prescrição.
  • Recomenda-se utilizar tratamento intermitente ou sob demanda quando possível e, nos casos com indicação de uso contínuo, optar pela menor dose efetiva.
  • Destaca-se também a importância de uma adequada avaliação clínica, com exames objetivos quando indicado, a fim de se selecionar corretamente os pacientes com indicação da terapia prolongada com estas drogas.

Referências Bibliográficas:

1) LANAS A. We are using too many PPI´s, and we need to stop: a european perspective. Am J Gastroenterol 2016; 111:1085-1086.

2) KAHRILAS P et al . Emerging dilemmas in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease F1000R 2017; 6: 1748

3) VAEZI M F. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterology 2017; 153: 35–48

4)KINOSHITA Y, ISHIMURA N, ISHIHARA S. Advantages and Disadvantages of long-term proton pump inhibitor use. J neurogastroenterol Motil 2018; 24 (2): 182-196.

5) SCARPIGNATO C et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC med; 2016; 14:179

6) CHEUNG K S et al. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. GUT 2018;67:28–35.

Источник: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/o-tratamento-com-os-inibidores-de-bomba-de-protons-e-seguro/

Resumo dos Inibidores da Bomba de Prótons | Ligas – Sanar Medicina

Medicamentos Inibidores da Bomba de Próton

Sabe-se que a bomba de prótons ligadaà membrana é a etapa final da secreção de ácido gástrico. Os inibidores debomba de prótons (IBP) se ligam à enzima H+/K+-ATPase e suprimem a secreção deíons hidrogênio para o lúmen gástrico.

Apresentação dos inibidores da bomba de prótons

Existem seis tipos de IBP para usoclínico, são eles: omeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, esomeprazol,rabeprazol e pantoprazol, todos disponíveis em formulações orais. Apresentaçõesintravenosas são encontradas tanto para o esomeprazol, quanto para opantoprazol.

Mecanismos de ação

No lúmen estomacal a liberação de ácido clorídrico é feita através da enzimaH+/K+-ATPase (bomba de prótons), que fica localizada nos canalículos dascélulas parietais. Para que essa enzima seja ativada, depende de três estímulosprincipais: histamina, gastrina e acetilcolina.

O mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons acontece por meioda inibição da enzima H+/K+-ATPase, fazendo com que ocorra o bloqueio dasecreção ácida do estômago, impedindo a troca de H+ e K+, já que a produçãoácida ocorre por meio dessa troca. Assim, aumentam o pH do suco gástrico, sendoassim se diferenciam no tratamento de doenças gástricas justamente por inibir oúltimo passo da produção de ácido clorídrico.

Ademais, para que ocorra a inibição da enzima H+/K+-ATPase, esse fármacofunde-se com o receptor da enzima por meio de uma ligação covalente com os resíduosde cisteína, fazendo com que a bomba de prótons não se regenere, assim aprodução de ácido será garantida somente após a síntese de uma nova enzima. Porcerca de 24 a 48 horas essa inibição irreversível atua com ação localizada.

Farmacocinética e Farmacodinâmicados inibidores da bomba de prótons

Farmacocinética

Todos esses fármacos sãoeficazes por via oral. Para que se tenha um efeito máximo, devem ser ingeridosentre 30 e 60 antes do dejejum ou da refeição principal do dia (maior).

Algunssão disponibilizados em formulações Intravenosas, como o Esomeprazol,lansoprazol e pantoprazol. Apesar de terem meia-vida de poucas horas no plasma.

Eles têm duração mais longa de ação em razão da fixação covalente à enzimaH+/K+-ATPase.

Farmacodinâmica

os IBP inibem a secreçãotanto em jejum como também estimulada por uma refeição, já que bloqueiam abomba de prótons, via comum final de secreção de ácido. os IBP inibem 90 a 98%da secreção de ácido em 24 horas, quando administrados em doses convencionais.Quando administrados em doses equivalentes, os diferentes agentes exibem poucadiferença na sua eficácia clínica.

Indicações

Os inibidores de bombade prótons estão indicados em casos de:

  • Doençapor refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Doençaulcerosa péptica (úlceras associadas a infecções por H. pylori, ao uso de AINEse na prevenção da recorrência de sangramento das úlceras pépticas)
  • Dispepsianão ulcerosa
  • Prevençãodo sangramento da mucosa relacionada ao stress
  • Gastrinomae outros distúrbios de hipersecreção

Efeitos adversos

Embora osinibidores de bomba de prótons sejam extremamente seguros, alguns efeitosadversos foram relatados, tais como: diarreia, dor abdominal e cefaleia.

Emtratamentos prolongados, pode haver diminuição dos níveis de vitamina B12, alémde aumentar o risco de fraturas em quadril. Estes tratamentos de longa duração,em pacientes infectados por H. pylori,provocam aumento da inflamação crônica no corpo gástrico e diminuição dainflamação no antro.

Foramrelatados casos de hipomagnesemia grave, porém desconhece-se o mecanismo deação. Há também indícios de que o uso do IBPs aumente o risco para infecçõesrespiratórias e intestinais.

Interações medicamentosas

A redução da acidez gástrica podemodificar a absorção de fármacos como cetoconazol, itraconazol, digoxina eatazanavir. O metabolismo da varfarina, da fenitoína e do diazepam podem serinibidos pelo uso do omeprazol. O metabolismo do diazepam também pode serdiminuído pelo esomeprazol.

A depuração da teofilina pode serintensificada pelo uso do lansoprazol. Já o rabeprazol e o pantoprazol nãodemonstram interações medicamentosas significativas.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Flávia Gazineo Accioli Ramos – @flaviaaccioli

Coautor(a): Lainne Santos Cirilo de Sousa – @lainnecirilo

Revisor: Luana Clara Braid Araújo – @luanabraid

Orientador(a): Leonardo Matthew –@leonardomatthew

Liga: Liga Acadêmica de Emergências Clínicas eCirúrgicas – LAECC – @laeccunime

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Источник: https://www.sanarmed.com/resumo-dos-inibidores-da-bomba-de-protons-ligas

Medicamentos Inibidores da Bomba de Próton

Medicamentos Inibidores da Bomba de Próton

Medicamentos como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e similares fazem parte do grupo dos inibidores da bomba de próton (IBP), também chamados de anti-ulcerosos, muito utilizados no tratamento de distúrbios do estômago e do esôfago, tais como gastrites, úlcera péptica e refluxo gastroesofágico.

Mas o que é exatamente um inibidor da bomba de prótons? Por que eles são úteis no tratamento dos problemas do estômago?

O estômago é a região mais ácida do nosso organismo, com um pH abaixo de 2. Toda essa acidez existe graças à secreção de ácido clorídrico (HCl) pelas células parietais, localizadas no fundo e no corpo do estômago. As células parietais secretam ácido através de uma estrutura chamada bomba de prótons, que é o alvo de ação de medicamentos como o omeprazol, pantoprazol e outros IBP.

Os inibidores da bomba de próton, como o próprio nome diz, inativam as bombas de prótons das células parietais, reduzindo, assim, a produção de ácido pelo estômago em até 95%.

Os IBP são, atualmente, os mais potentes inibidores da secreção gástrica disponíveis no mercado, tendo substituído drogas muito utilizadas no passado, como a ranitidina, sucralfato e os antiácidos tradicionais, no tratamento das doenças do estômago.

Existem diversos fármacos no grupo dos inibidores da bomba de próton, os mais usados na prática clínica são:

  • Omeprazol.
  • Pantoprazol.
  • Lansoprazol.
  • Esomeprazol.
  • Tenatoprazol.
  • Rabeprazol.

Nenhuma das drogas citadas acima é nitidamente mais eficaz que outra. Os efeitos colaterais também são semelhantes. Portanto, a escolha deve levar em conta o preço do medicamento e a preferência pessoal do médico e do paciente.

Neste artigo falamos dos IBP em geral. Se você procura informações específicas sobre o omeprazol , leia: OMEPRAZOL – Para que Serve, Como Tomar e Efeitos Colaterais.

Para que servem os IBP?

Os IBP costumam ser usados no tratamento de doenças do estômago, duodeno e esôfago relacionadas à acidez gástrica.

Entre as situações clínicas que indicamos o uso do omeprazol ou similares, podemos citar:

A inibição da acidez ajuda na cicatrização do epitélio do estômago ou do duodeno, favorecendo a cura de, inflamações, úlceras ou erosões.

Os inibidores da bomba de próton também poder ser usados nos pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios, de forma a reduzir o risco da formação de úlceras pépticas induzidas por essas drogas.

O uso de omeprazol ou similares também está indicado na prevenção das úlceras nas pessoas internadas com quadros graves, como sepse, doenças da coagulação ou pacientes em pós-operatórios ou internados em CTI. O estresse físico provocado por essas situações aumenta o risco de formação de úlceras gástricas e duodenais.

Como tomar os inibidores da bomba de próton?

Os IBP são medicamentos que devem ser tomados em jejum, pois é esse o momento no qual as células parietais apresentam o maior número de bombas de prótons em repouso, aptas para serem inibidas.

As doses mais recomendadas são:

  • Omeprazol: 10 a 40 mg divididos em 1 ou 2 tomas por dia.
  • Pantoprazol: 20 a 40 mg divididos em 1 ou 2 tomas por dia.
  • Lansoprazol: 15 a 30 mg em dose única diária.
  • Esomeprazol: 20 a 40 mg divididos em 1 ou 2 tomas por dia.

Doses mais elevadas costumam ser usadas no tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison.

O tempo de tratamento dos IBP costuma ser de 2 a 8 semanas, dependendo da doença e da gravidade de caso. Todavia, em casos como doença do refluxo gastroesofágico e nos pacientes que já tiveram úlcera, após o término do tratamento inicial, doses baixas de um IBP podem ser prescritas por tempo indeterminado como forma de prevenção de novos episódios.

Nos pacientes que usaram IBP por mais de 6 meses e pretendem suspender a droga, sugere-se uma redução progressiva da dose ao longo de 2 ou 3 semanas, para evitar um efeito rebote, que consiste no excesso de secreção de ácido no estômago após súbita suspensão do omeprazol ou similares.

Nos casos de tratamentos por menos de 3 meses, a suspensão pode ser feita de uma vez só, sem desmame.

Efeitos colaterais dos inibidores da bomba de próton

A maioria dos efeitos indesejados do uso de IBP ocorrem com o seu uso crônico, por vários anos. Porém, alguns efeitos colaterais também podem ocorrer após alguns poucos dias de uso, como diarreia, dor de cabeça, prisão de ventre, náuseas e flatulência.

Nos paciente que fazem uso de omeprazol ou similar por tempo prolongado, a crônica redução da acidez gástrica pode facilitar a ocorrência de alguns problemas.

O principal é o crescimento de bactérias no estômago, que habitualmente são inibidas pela acidez gástrica.

Infecções intestinais por bactérias como Campylobacter, Salmonela e Clostridium são mais comuns que na população em geral. O risco de pneumonia também torna-se maior.

A falta de acidez reduz a absorção de magnésio e cálcio, podendo levar, a longo prazo, à redução da densidade dos ossos e maior risco de fraturas, principalmente em idosos. A absorção de vitamina B12 e ferro também estão reduzidas.

Outro problema potencial é o desenvolvimento de gastrite atrófica, que consiste em uma gastrite crônica, com redução do número de glândulas, adelgaçamento da mucosa e alteração nas células do epitélio gástrico (metaplasia).

O uso crônico de IBP também tem sido associado a um aumento do risco de doença renal crônica e progressão mais rápida da doença nos pacientes já com insuficiência renal diagnosticada.

Apesar dessa relação ainda não estar completamente comprovada, sugere-se que os pacientes com doença renal não façam uso dos IBP por vários meses seguidos.

Contra-indicações dos inibidores da bomba de próton

Exceto pelos casos de alergia a qualquer um dos IBP, não há outras grandes contra-indicações.

Os inibidores da bomba de próton não devem ser usados em grávidas ou em mulheres na fase de aleitamento, a não ser em casos graves e selecionados.

Interações medicamentosas dos inibidores da bomba de próton

O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e outros IBP podem apresentar interações medicamentosas com diversos medicamentos.

As principais interações estão descritas abaixo.

Os IBP podem reduzir a ação dos seguintes fármacos:

  • Clopidogrel.
  • Anti-fúngicos azóis (ex: fluconazol, cetoconazol e itraconazol).
  • Micofenolato mofetil.
  • Mesalazina.
  • Indinavir.
  • Nelfinavir.
  • Risedronato.
  • Fenitoína.
  • Rifamicina.

Os IBP podem aumentar a ação dos seguintes fármacos

  • Metotrexato
  • Anfetaminas
  • Benzodiazepinas (ex: diazepam, alprazolam, midazolam, etc.)
  • Carvedilol.
  • Citalopram.
  • Escitalopram.
  • Ciclosporina.
  • Tacrolimos.
  • Varfarina.

O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e similares não interferem no efeito da pílula anticoncepcional.

Referências

Источник: https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/inibidores-bomba-protons/

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