O que é alcalose metabólica e o que pode causar

Alcaloses metabólicas

O que é alcalose metabólica e o que pode causar

Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

Casos Clínicos

A) Uma paciente do sexo feminino, 68 anos, está internada em enfermaria há três dias em pós-operatório de hemicolectomia esquerda por neoplasia de colo, mantida em dieta zero com cateter nasogástrico em sifonagem e hidratação parenteral. A paciente relata fraqueza muscular e cãibras.

Ao realizar exame, ela apresenta-se cooperativa, afebril, com pressão arterial de 96/60 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 13 rpm, corada, hipo-hidratada 2+/4+, anictérica, acianótica. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Aparelho respiratório: murmúrio vesicular audível bilateralmente sem ruídos adventícios. Abdome: discretamente doloroso à palpação profunda, sem visceromegalias, peristalse débil. A paciente não apresenta edemas. No hemograma, não são verificadas alterações. O eletrocardiograma evidencia ritmo sinusal, QT prolongado e onda U.

A partir dos demais exames, são observados os resultados que constam na Tabela 75.1.

B) Um paciente do sexo masculino, 23 anos, procura atendimento ambulatorial relatando pressão alta. Ele afirma não apresentar outras comorbidades ou história familiar de hipertensão arterial sistêmica.

Ao realizar exame, observa-se que o paciente está muito ansioso, cooperativo, afebril, com pressão arterial de 164/98 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 24 rpm, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Aparelho respiratório: murmúrio vesicular audível bilateralmente sem ruídos adventícios. Abdome: indolor, sem visceromegalias, peristáltico, sem sopros. Não são evidenciados edemas. Os pulsos periférico são isócronos e isóbaros. No mograma, não são verificadas alterações. Na urina tipo 1, não há proteinúria ou hematúria.

A partir do eletrocardiograma, observa-se ritmo sinusal. Nos demais exames, são evidenciados os resultados apresentados na Tabela 75.2.

Abordagem Diagnóstica Inicial Por Meio da Gasometria Arterial

Quando ocorre um distúrbio acidobásico, existem diversos tampões no organismo para reduzir a variação de pH no líquido extracelular (LEC), que deve ser mantida na faixa de 7,35 a 7,45. Um pH com valor inferior a 7,35 representa acidemia, e maior do que 7,45, alcalemia. Existem sistemas tampões de ação imediata presentes tanto no LEC (p. ex.

, bicarbonato e fosfato) quanto no líquido intracelular (LIC) (p. ex., proteínas). Além desses sistemas, dois órgãos são fundamentais na homeostase acidobásica: os pulmões (capazes de excreção de ácidos voláteis à base de carbono) e, mais tardiamente, os rins (que podem realizar excreção de ácidos não voláteis ou fixos e reabsorção de cerca de 99% do bicarbonato – HCO3 filtrado).

Na prática clínica, utiliza-se apenas o sistema tampão bicarbonato para os diagnósticos dos distúrbios acidobásicos.

Com base na equação de Handerson-Hasselbach a seguir, o HCO3 representa o componente metabólico (diminuição – acidose metabólica; aumento-alcalose metabólica), enquanto a pCO2 representa o componente respiratório (diminuição – hipocapnia – alcalose respiratória; aumento – hipercapnia – acidose respiratória).

pH = 6,1 + log (HCO3-) -> componente metabólico / 0,03 x pCO2 -> componente respiratório

O exame padrão-ouro que possibilita a medição de pH, pCO2 e HCO3 é a gasometria arterial, em que o sangue é coletado com seringa heparinizada na artéria radial (após teste de Allen para verificar a patência da artéria ulnar) ou na artéria femoral.

O sangue deve ser imediatamente levado ao laboratório para análise.

Os resultados da gasometria arterial podem ser interpretados utilizando apenas três parâmetros: pH, HCO3 e pCO2 (Tab. 75.3).

Etapa 1: Verificar o pH: acidemia ou alcalemia? 

Etapa 2: Diagnosticar o distúrbio primário por meio da equação de Handerson-Hasselbach.

Etapa 3: Verificar, na Tabela 75.4, a faixa de resposta fisiológica ao distúrbio primário. Por questões físico-químicas e ação da enzima anidrase carbônica (p. ex., existente nas hemácias), toda alteração no HCO3 causa modificação na pCO2 e vice-versa.

 Por isso é necessário calcular a faixa esperada de resposta fisiológica para verificar se só existe um distúrbio (simples) ou se há outro associado (misto ou duplo).

Dessa forma, se a outra variável estiver dentro da faixa, tem-se apenas um distúrbio simples; se estiver fora da faixa, um distúrbio misto ou duplo.

Definição

A alcalose metabólica é uma condição clínica caracterizada por aumento primário da concentração de HCO3, elevando também o pH e a pCO2 (Tab. 75.5).

Epidemiologia

A alcalose metabólica é um distúrbio acidobásico pouco frequente, mas que ocorre em pacientes que utilizam diuréticos e naqueles com doenças que estimulam a secreção de aldosterona, como os indivíduos com hiperaldosteronismo primário.

Sinais e Sintomas

As principais manifestações clínicas e laboratoriais em um paciente com alcalose metabólica estão resumidas no Quadro 75.1.

Patogênese/Etiologia

Inicialmente, existe a fase de geração da alcalose metabólica, que pode ocorrer por sobrecarga de bicarbonato, perda de hidrogênio (renal, como no hiperaldosteronismo primário, ou extrarrenal, como na drenagem nasogástrica) ou perda de líquidos ricos em cloro.

A alcalose persistirá se os rins não excretarem o excesso de bicarbonato do LEC, caracterizando, então, a fase de manutenção da alcalose metabólica, que pode ocorrer por depleção do LEC (causa de hiperaldosteronismo secundário), hipopotassemia (aumento da excreção renal de H+) e até mesmo hipercapnia (1-4). No Quadro 75.

2, há um resumo das principais etiologias das alcaloses metabólicas de acordo com suas fisiopatogenias.

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Diagnóstico Diferencial

Para um paciente com alcalose metabólica, utiliza-se a dosagem do ânion cloro em amostra de urina (ou em urina de 24 horas) para realização de diagnóstico diferencial. O cátion sódio não é utilizado por conter excreção urinária elevada associada à bicarbonatúria (2,3,4).

O nível de cloro urinário baixo (< 10 mEq/L) sugere alta reabsorção renal geralmente associada à depleção de LEC, enquanto o nível elevado (> 20 mEq/L) indica a inexistência de depleção do LEC (5-7).

 As alcaloses metabólicas são, então, classificadas em cloreto-sensível (responsiva à administração de soro fisiológico) e cloreto-resistente (não responsiva à administração de soro fisiológico), facilitando o diagnóstico diferencial, conforme a Figura 75.1.

Tratamento

Em pacientes com alcaloses metabólicas cloreto-sensíveis, o tratamento se baseia na administração de líquidos para correção da depleção do LEC, especialmente com soro fisiológico, permitindo, assim, tanto a inibição do estímulo para o hiperaldosteronismo secundário quanto a reposição de cloro.

Caso haja hipopotassemia, é fundamental a reposição de potássio para facilitar a excreção renal de bicarbonato. Em casos de perdas gástricas, estão indicados os bloqueadores de bombas de prótons (tipo omeprazol).

Em indivíduos com alcaloses metabólicas cloreto-resistentes, caso haja excesso de mineralocorticoides, o tratamento é dirigido para a doença de base (como cirurgia no adenoma produtor de glândula suprarrenal). Podem ser utilizados diuréticos antagonistas da aldosterona e poupadores de potássio (p. ex.

, espironolactona e eplerenona), inibidores da anidrase carbônica que aumentam a bicarbonatúria (p. ex., acetazolamida) e, em tubulopatias específicas (como a síndrome de Bartter), anti-inflamatórios não esteroides 1,8,9).

Em alcaloses metabólicas graves (pH > 7,55) não responsivas às medidas anteriormente citadas ou associadas a arritmias cardíacas e manifestações neurológicas,está indicada a reposição parenteral de ácido clorídrico (HCl – 0,1 a 0,2 N) ou de cloreto de amônio (NH4Cl) – não disponíveis no Brasil – e até mesmo a realização de diálise (hemodiálise com baixa concentração de bicarbonato no banho ou diálise peritoneal com banho de soro fisiológico e reposição eletrolítica parenteral).

Casos Clínicos Comentados

A) Análise dos resultados da gasometria

Etapa 1: pH de 7,50 (> 7,45), evidenciando alcalemia.

Etapa 2: O distúrbio primário é metabólico, pois o HCO3 está elevado.

Etapa 3: Analisando-se a Tabela 75.1, quando o distúrbio primário é alcalose metabólica, para cada 1 mmol de HCO3 que aumenta, a pCO2 deveria subir de 0,25 para 1 mmHg.

Assim, nessa paciente, em que o HCO3 aumentou 10 mmol/L (de 24 para 34 mmol/L), a faixa esperada de pCO2 seria de 42,5 a 50 mmHg, e, como a pCO2 da paciente está dentro da faixa, não há distúrbio misto ou duplo. (Obs.

: Se estivesse abaixo da faixa, verificar-se-ia alcalose respiratória associada e, se estivesse acima da faixa, acidose respiratória associada.)

Portanto, o diagnóstico gasométrico é de alcalose metabólica (distúrbio simples).

A paciente apresenta distúrbio simples – alcalose metabólica – com redução de cloro urinário, caracterizando uma alcalose metabólica cloreto-sensível (perda de H+ e cloro pela drenagem nasogástrica), associada à depleção do LEC (hipotensão arterial), inclusive com manifestações clínicas e elétricas pela hipopotassemia/alcalemia. O tratamento consiste em reposição com soro fisiológico e cloreto de potássio, havendo total recuperação do quadro.

B) Análise dos resultados da gasometria

Etapa 1: pH de 7,50 (> 7,45), evidenciando alcalemia.

Etapa 2: O distúrbio primário é metabólico, pois o HCO3 está elevado.

Etapa 3: Analisando-se a tabela, quando o distúrbio primário é alcalose metabólica, para cada 1 mmol de HCO3 que aumenta, a pCO2 deveria subir de 0,25 para 1 mmHg.

Assim, nesse paciente, em que o HCO3 aumentou 6 mmol/L (de 24 para 30 mmol/L), a faixa esperada de pCO2 seria de 41,5 a 46 mmHg, e, como a pCO2 do paciente está fora dessa faixa (abaixo – hipocapnia relativa), existe um segundo distúrbio – alcalose respiratória associada (há distúrbio misto ou duplo).

Portanto, o diagnóstico gasométrico é de alcalose metabólica associada à alcalose respiratória (distúrbio duplo ou misto).

Deve-se notar que em ambos os casos de alcalose metabólica o standard base excess, ou excesso de base padrão (SBE), cujo valor normal varia de –5 a +5 mmol/L, está mais positivo, caracterizando excesso de base no LEC.

O paciente apresenta distúrbio duplo ou misto – alcalose metabólica associada à alcalose respiratória. A alcalose respiratória pode ocorrer devido ao quadro de ansiedade – hiperventilação.

A alcalose metabólica com cloro urinário elevado caracteriza uma alcalose metabólica cloreto-resistente, associada a um quadro de hipertensão arterial em jovem sem história familiar da doença (provável hipertensão secundária) e hipopotassemia.

Na investigação subsequente, diagnostica-se hiperaldosteronismo primário (aldosterona sérica e relação aldosterona/atividade de renina plasmática elevados), com tomografia computadorizada evidenciando adenoma de glândula suprarrenal direita.

O tratamento consiste inicialmente na administração de espironolactona e losartano para controle pressórico e melhora da alcalemia e hipopotassemia até a realização de cirurgia (suprarrenalectomia direita), com total recuperação do quadro.

Figura 75.1

Algoritmo da alcalose metabólica.

Leituras Recomendadas

DuBose TD Jr. Metabolic alkalosis. In: Greenberger A, editor. Primer on kidney diseases. 5th ed. Philadelphia: National Kidney Foundation; 2009. p. 84-90.

Gomes CP, Gordan PA. Avaliação laboratorial dos distúrbios ácido-básicos: o que é preciso saber na prática diária? In: Kirsztajn GM, organizador. Diagnóstico laboratorial em nefrologia. São Paulo: Sarvier; 2010.p. 91-102.

Hamm L. Mixed acid-base disorders. In: Kokko JP, Tannen KL, editors. Fluids and electrolytes. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p.343-57.

Hasselbach KA, Lundsgaard C. Elektrometrische reaktions-bestimmung dês blutes bei körpertemperatur. Biochem Z.1912;38:77-91.

Henderson LJ. Das Gleichgewitch zwischen Säuren und Basen in tierischen Organimus. Ergebn Physiol. 1909 8:254-325.

Kaehny WD. The patient with abnormal venous serum bicarbonate or arterial blood pH, PCO2, and bicarbonate. In: Schrier RW. Manual of nephrology. 4th ed. Boston: Little Brown; 1994. p. 55-67

Kraut JA, Madias NE. Serum anion-gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(1):162-74.

Riella MC, editor. Metabolismo ácido básico em princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 168-93.

Williams AJ. Arterial blood gases and acid-balance. BMJ. 1998; 317:1213-16

Источник: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5674/alcaloses_metabolicas.htm

Alcalose: sintomas, tratamentos e causas

O que é alcalose metabólica e o que pode causar

Alcalose é o estado em que os fluídos do corpo ficam muito alcalinos, ou seja, com pH superior a 7,45. Ocorre principalmente quando há excesso de bases (compostos alcalinos) no sangue. É um estado contrário à acidose, em que os fluidos corporais se tornam mais ácidos. Estar com alcalose ou acidose reflete no equilíbrio do pH do corpo, o que pode causar desequilíbrios no corpo.

Tipos

Existem alguns tipos de alcaloses, de acordo com a causa do problema. São elas:

  • Alcalose metabólica
  • Alcalose respiratória
  • Alcalose hipoclorêmica
  • Alcalose hipocalêmica
  • Alcalose compensada.

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Causas

Cada tipo de alcalose tem uma causa específica:

  • Alcalose metabólica é causada pela prevalência de bicarbonato (uma base) no sangue, que pode ser resultado tanto pelo aumento dessa substância, quanto pela perda das substâncias ácidas
  • Alcalose respiratória é ocasionada pelo nível baixo de dióxido de carbono (CO2) no sangue, que pode ser causado por hiperventilação (em geral decorrente de alguma dor ou de ansiedade)
  • Alcalose hipoclorêmica é resultado pela perda de compostos químicos chamados cloretos, o que pode acontecer durante crises de vômitos, por exemplo
  • Alcalose hipocalêmica é a reação dos rins quando o corpo apresenta baixa de potássio
  • Alcalose compensada, é quando os níveis de compostos ácidos e básicos estão altos ao mesmo tempo.

Além disso, a alcalose muitas vezes pode ser causada por algum problema nos rins, que elimina a mais ou a menos as substâncias ácidas e básicas.

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Sintomas de Alcalose

Entre os sintomas gerais da alcalose, encontramos:

  • Náuseas
  • Sensação de torpor
  • Espasmos musculares prolongados
  • Tremor nas mãos
  • Contração muscular.

Caso evolua para algo mais grave, ela apresentará sintomas como:

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  • Tonturas
  • Dificuldade para respirar
  • Confusão
  • Estupor.

Cada tipo de alcalose apresenta sintomas específicos. A alcalose metabólica, por exemplo, apresenta sinais apenas quando evolui para algo mais grave, levando a hipocalemia e com isso:

  • Dor de cabeça
  • Letargia
  • Excitação neuromuscular.

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Entre os sintomas da alcalose respiratória encontramos:

  • Delírio
  • Confusão
  • Parestesias periféricas
  • Cólicas
  • Sincope.

A alcalose respiratória crônica pode não apresentar sintomas.

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Na consulta médica

Especialistas que podem diagnosticar uma alcalose são:

  • Clínico geral
  • Pneumologista
  • Endocrinologista.

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

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  • Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram
  • Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e medicamentos ou suplementos que ele tome com regularidade
  • Se possível, peça para uma pessoa te acompanhar.

Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante. Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta acabar.

Diagnóstico de Alcalose

A alcalose é uma doença difícil de ser diagnosticada, pois seus sintomas podem ser confundidos com outros problemas de saúde. Em geral, ela só é percebida quando o médico pede exames como:

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  • Gasometria arterial
  • Dosagem de eletrólitos séricos
  • pH da urina
  • Urina tipo I.

Dependendo dos resultados, o médico pode pedir novos exames para tentar encontrar a causa do problema.

Tratamento de Alcalose

O tratamento da alcalose varia conforme a causa do problema. A alcalose respiratória, por exemplo, em geral é tratada com a redução da velocidade da respiração.

Isso pode ser melhorado, por exemplo, com o alívio de alguma dor causadora do problema.

Quando a causa da hiperventilação é a ansiedade, respirar dentro de um saco de papel pode aumentar o dióxido de carbono no sangue e auxiliar no quadro. Mas isso não é recomendado a todos os pacientes.

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Já a alcalose metabólica tem em seu tratamento a reposição de água e dos eletrólitos do sódio e potássio, além do tratamento específico da causa deste desequilíbrio. Quando o quadro é muito grave, pode ser administrado por via venosa ácido diluído.

Complicações possíveis

Entre as complicações da alcalose não tratada podem surgir arritmias, coma ou o desequílibrio eletrolítico, causando a hipocalemia, por exemplo.

Referências

Manual Merck

Источник: https://www.minhavida.com.br/saude/temas/alcalose

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