PrEP: o que é, para que serve e quando é indicada

HIV: profilaxia pré e pós-exposição (PrEP e PEP)

PrEP: o que é, para que serve e quando é indicada

Quando o vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi descoberto na década de 1980, as únicas formas de prevenção da infecção eram a abstinência sexual ou o uso de preservativos à base de látex (camisinhas).

Enquanto a abstinência era a única forma 100% eficaz, a camisinha ajudava a reduzir o risco, mas não era totalmente segura, princialmente porque a qualidade do produto naquela época ainda não era controlada de forma muito rigorosa e não havia campanhas de educação sobre como utilizar o preservativo.

Durante décadas esse quadro não mudou.

As previsões de desenvolvimento de uma vacina eficaz até hoje não se concretizaram e os antirretrovirais, medicamentos usados no tratamento da AIDS, não eram eficazes o suficiente para evitar a transmissão do vírus para os parceiros ou parceiras dos pacientes soropositivos (se você desconhece as formas de transmissão do HIV, leia: COMO SE PEGA O VÍRUS HIV).

Felizmente, a história começou a mudar partir de 2010.

Com a advento de esquemas de tratamento antirretroviral cada vez mais eficazes, duas situações novas começaram a se tornar realidade: o uso de medicamentos como forma de profilaxia contra a transmissão do HIV (profilaxia pré-exposição e pós-exposição), e o número cada vez maior de pacientes soropositivos que, ao conseguirem alcançar níveis indetectáveis de vírus no sangue, já não eram mais capazes de transmiti-lo para outras pessoas.

Os atuais esquemas de tratamento e prevenção do HIV estão se tornando tão eficazes, que a UNAIDS, programa das Organização das Nações Unidas criado em 1996 para ajudar no combate à AIDS, definiu como meta o fim da epidemia mundial de AIDS até 2030.

Preservativos

A camisinha é um preservativo que serve como método contraceptivo e como barreira para transmissão de doença sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus HIV.

Presente no mercado desde a década de 1920, as camisinhas feitas de látex ganharam muita popularidade a partir da década de 1980, exatamente por conta da epidemia de AIDS. De lá pra cá, a qualidade e a segurança do produto aumentou bastante, em grande parte motivada por um maior controle das agências de vigilância sanitária.

Atualmente, todo preservativo é testado eletronicamente para furos e defeitos antes de ser embalado. Após esse primeiro teste, algumas amostras de cada lote ainda são aleatoriamente selecionadas e testadas para avaliar a resistência, risco de vazamentos e a integridade da embalagem. Se alguma das amostras falhar no teste, o lote inteiro precisa ser descartado.

Todo esse controle de qualidade permite que a camisinha seja um método bastante eficaz na prevenção da transmissão do HIV. Quando utilizada corretamente, sua taxa de eficácia é muito próxima de 100%.

Nos poucos casos de falha, o problema costuma ser do indivíduo, que não soube utilizar o preservativo de forma correta, favorecendo o rompimento ou a saída da camisinha do pênis durante o ato sexual.

Uma meta-análise publicada em 2001 (Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission – The Cochrane database of systematic reviews) mostrou o quão eficaz é a caminha na prevenção do HIV.

O estudo avaliou casais sorodiscordantes (i.e. um parceiro(a) HIV positivo e o outro negativo) e os dividiu em dois grupos: um deles refere ter usado camisinha em todas as relações sexuais e o outro refere nunca ter usado camisinha durante as relações.

Após cerca de 3 anos, entre os 587 casais que sempre usaram camisinha, houve apenas 11 casos de contaminação do(a) parceiro(a) (1,87%). Já entre os 276 casais que nunca usavam camisinha, o número de parceiros(as) contaminados(as) foi de 40 (14,5%).

Isso significa que a camisinha reduziu o risco de transmissão em até 80%.

Temos um artigo específico sobre a camisinha, que pode ser acessado através do seguinte link: EFICÁCIA DA CAMISINHA MASCULINA.

Profilaxia pré-exposição – PrEP

A profilaxia pré-exposição (PrEP) é uma forma de tratamento preventivo que envolve a administração diária de um comprimido do medicamento antirretroviral Truvada® (emtricitabina + tenofovir) para os indivíduos soronegativos que apresentam elevado risco de contaminação.

Atualmente, a PrEP pode ser oferecida para os seguintes pacientes:

  • Homens e mulheres não infectados pelo HIV que tenham um parceiro sexual soropositivo com uma carga viral detectável (se em algum momento o parceiro contaminado conseguir manter a carga viral indetectável por 6 meses seguidos, a suspensão da profilaxia pré-exposição pode ser considerada).
  • Homens homossexuais ou mulheres transexuais que fazem sexo com homens se, nos últimos seis meses, tiveram comportamentos sexuais de alto risco, como sexo anal sem preservativo com parceiros sexuais múltiplos ou desconhecidos.
  • Homens homossexuais ou mulheres transexuais que fazem sexo com homens se, nos últimos seis meses, tiveram uma doença sexualmente transmissível confirmada.
  • Homens heterossexuais que fazem sexo sem preservativo com mulheres de regiões com epidemia generalizada de HIV (prevalência do HIV na população maior que 2 a 3%).
  • Homens heterossexuais que fazem sexo sem preservativo com mulheres que estão sob alto risco de infecção pelo HIV, como profissionais do sexo ou usuárias de drogas injetáveis.
  • Mulheres heterossexuais que praticam sexo sem preservativo com homens com alto risco de infecção pelo HIV, como usuários de drogas injetáveis, parceiros bissexuais masculinos ou parceiros de áreas onde há alta prevalência de HIV.
  • Profissionais do sexo.
  • Usuários de drogas injetáveis que, nos últimos seis meses, relatam o compartilhamento de agulhas.
  • Indivíduos que fazem uso frequente da PEP (profilaxia pós-exposição).

Todos os candidatos à PrEP devem fazer uma sorologia para HIV antes do início do tratamento e a cada 3 meses para confirmar a não contaminação (leia: TESTE DE HIV – Como Saber se Tenho HIV). Se alguma das sorologia vier positiva, a PrEP deve ser  suspensa e o paciente referenciado para iniciar o tratamento para o HIV.

A profilaxia pré-exposição, se tomada de forma correta, reduz o risco de transmissão do HIV em 90%, uma taxa maior que a do preservativo. Entre as pessoas que usam drogas injetáveis, a PrEP é um pouco menos eficaz, reduzindo o risco em pouco mais de 70%.

Mesmo fazendo uso da PrEP, os pacientes são aconselhados a usar a camisinha como forma de potencializar a prevenção. Se o objetivo for engravidar, a camisinha pode ser abandonado após 20 dias do início da profilaxia, que é o tempo mínimo necessário para que o tratamento faça efeito nas mulheres.

Pacientes com insuficiência renal crônica ou portadores de hepatite B crônica não são candidatos à PrEP, devido ao risco de agravamento das suas doenças.

Profilaxia pós-exposição – PEP

A profilaxia pós-exposição (PEP) é uma forma de prevenção do HIV semelhante à PrEP, com a diferença de ser iniciada após o paciente ter sido potencialmente exposto ao vírus, como nos casos de estupro, rompimento da camisinha durante relação com alguém sabidamente soropositivo, usuários de drogas que compartilharam agulhas ou profissionais de saúde que se acidentaram com agulhas ou material biológico potencialmente contaminado.

A PEP também é feita com a administração de medicamentos antirretrovirais, que devem ser iniciados o mais rápido possível, de preferência nas duas primeiras horas após a exposição ao vírus e no máximo em até 72 horas.

O início precoce da profilaxia elimina o vírus HIV antes que ele consiga se multiplicar no organismo do paciente, impedindo a sua contaminação de forma permanente.

A profilaxia pós-exposição dura 28 dias e o paciente deve ser acompanhado pela equipe de saúde por mais 90 dias.

Atualmente, há mais de um esquema de PEP disponível. As opções mais indicadas costumam ser:

  • Tenofovir/Lamivudina + Atazanavir/Ritonavir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
  • Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
  • Tenofovir/Emtricitabina + Dolutegravir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.
  • Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir, 1 comprimido de cada, 1 vez por dia.

Imediatamente após o início da PEP, o paciente precisa ser testado para HIV para termos certeza de que o mesmo já não era previamente soropositivo. Se o resultado vier positivo, a profilaxia é interrompida e o paciente deve ser encaminhado para iniciar o tratamento do HIV. Se o resultado inicial vier negativo, o paciente deve repetir o teste após 1 e 3 meses.

Um estudo publicado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) avaliou a eficácia da PEP em um grupo de 200 pacientes homossexuais.

Destes, 68 aceitaram fazer a PEP em caso de relação de risco e 132 não tomaram nenhum medicamento.

Após 2 anos, apenas um paciente no grupo que fez a PEP foi contaminado (1,5%), enquanto 10 pacientes do grupo que tomou os antirretrovirais acabaram se tornando soropositivos (7,5%).

Esse resultado aponta para 80% de redução no risco de contaminação com o emprego da profilaxia pós-exposição.

Tratamento antirretroviral como forma de prevenção

O tratamento como prevenção é um conceito relativamente novo, que se baseia no fato dos pacientes soropositivos que atingem carga viral sanguínea indetectável através do tratamento com antirretrovirais apresentarem baixíssimo risco de transmissão do vírus.

Até há poucos anos, o tratamento com antirretrovirais só era iniciado nos pacientes soropositivos que apresentassem critérios específicos com relação a sua carga viral e a contagem dos linfócitos CD4. Atualmente, porém, o tratamento é oferecido a todos os soropositivos, independentemente do estado imunológico ou do tempo de infecção.

Quando um paciente soropositivo atinge um estado de supressão permanente do vírus, ou seja, carga viral indetectável por 6 meses seguidos, o risco de transmissão do HIV torna-se praticamente nulo.

O risco é tão baixo, que 600 organizações em mais de 75 países assinaram uma declaração em conjunto classificando o risco de transmissão do HIV nesses casos como “insignificante”, ou seja, tão pequeno que não vale a pena considerar (https://www.preventionaccess.org/consensus).

Prevenção combinada

Chamamos de prevenção combinada do HIV a estratégia de utilizar ao mesmo tempo, ou de forma sequencial, mais de uma das formas de profilaxia descritas anteriormente. A associação da camisinha com a PrEP ou com o tratamento antirretroviral são as formas mais utilizadas.

A utilização de gel lubrificante à base de água, com o objetivo de diminui o atrito e os traumas durante a cópula, a utilização da PEP no recém-nascido para prevenção da transmissão vertical do vírus (transmissão do HIV da mãe para o filho na hora do parto) e o tratamento de outras infecções sexualmente transmissíveis também fazem parte da estratégia de prevenção combinada.

Abstinência sexual

A abstinência sexual é a forma mais eficaz de prevenção do HIV.  No entanto, além de ser uma estratégia pouco atrativa, ela também não é infalível, porque as pessoas que optam por esse método podem vir a precisar da PEP em algum momento da vida, caso sejam vítimas de violência sexual ou se acidentem com agulhas.

Circuncisão

Estudos mostram que a circuncisão reduz o risco de contaminação pelo HIV. Isso aparentemente ocorre porque existe uma grande densidade de células-alvo do HIV no prepúcio masculino.

Estudos clínicos randomizados na África demonstraram que a circuncisão reduz o risco de transmissão do HIV de mulheres para homens de 50 a 60%. No entanto, o oposto não é verdadeiro. A taxa de transmissão de homens circuncidados para as mulheres não é menor.

Até o momento, nenhum estudo controlado randomizado foi feito na população homossexual. Como a maioria dos homens que têm relações com outros homens apresentam comportamento passivo e ativo, é muito difícil conduzir estudos que mostrem um benefício da circuncisão nesse cenário. É até possível que ele exista, mas ainda não foi demonstrado.

A circuncisão, portanto, é uma forma de redução do risco de transmissão do HIV apenas para os homens heterossexuais.

Temos um artigo específico sobre circuncisão, que pode ser acessado através do seguinte link: CIRCUNCISÃO – Riscos e Benefícios.

Vacina contra o HIV

Quando o vírus HIV foi descoberto no início da década de 1980, a expectativa que existia era de que uma vacina pudesse ser desenvolvida dentro de 2 ou 3 anos. Isso, porém, nunca aconteceu. Até hoje, todas as vacinas testadas não se mostram eficazes.

Existem atualmente alguns estudos com bons resultados em macacos, que já estão sendo testados em humanos. Os primeiros resultados devem ser publicados ao redor de 2021 e 2022.

Referências

Источник: https://www.mdsaude.com/doencas-infecciosas/dst/como-prevenir-a-infeccao-pelo-hiv/

HIV e prevenção: entenda a diferença entre PrEP e PEP

PrEP: o que é, para que serve e quando é indicada

Quando se fala de prevenção do HIV, já sabemos que nem sempre a camisinha é a única alternativa. Em meu último texto abordei o conceito de prevenção combinada e citei brevemente cada um dos pilares da precaução. De todas as alternativas sugeridas pela prevenção combinada, a PrEP e a PEP são as que mais suscitam curiosidade e dúvidas e serão o foco da coluna de hoje.

Os dois métodos, embora biomédicos – ou seja, há uma intervenção farmacológica na prevenção – diferem muito na questão do momento e indicação de tomada. Como o próprio nome sugere, a PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) é indicada e utilizada antes da exposição sexual, enquanto a PEP (Profilaxia Pós-Exposição) é utilizada após uma exposição sexual com indicação de prevenção do HIV.

A PrEP consiste, basicamente, na prevenção da infecção pelo HIV através da tomada de um comprimido diário que contém duas medicações: tenofovir e entricitabina. A primeira faz parte do esquema de tratamento de pessoas vivendo com HIV. Já a entricitabina, embora não utilizada no tratamento do HIV, também é uma medicação com ação contra o vírus.

No Brasil, tal estratégia virou política pública no final de 2017, quando passou a ser distribuída pelo SUS para indivíduos com maior grau de vulnerabilidade à infecção.

Nos Estados Unidos é utilizada desde 2012 e recentemente foi adotada por outros países, como França, Quênia, Peru e Austrália.

Atualmente, a PrEP é indicada no SUS para as seguintes pessoas: homens que fazem sexo com homens, pessoas transexuais, profissionais do sexo e casais sorodiferentes.

Leia também:

É claro que a PrEP não é exclusiva para esses grupos e graus de vulnerabilidade individuais devem ser levados em conta na hora da indicação do método. Sabemos que o abuso de álcool e outras drogas podem levar a maiores chances de exposição ao HIV e outras ISTs, além de outras formas de vulnerabilidade que devem ser acessadas sempre que possível.

Tomar um remédio sem ter a doença não faz mal?

Muitas pessoas tem essa dúvida. Afinal, nenhum remédio é isento de efeitos adversos. Nos estudos realizados até então com a profilaxia, não houve relatos de efeitos adversos graves. As drogas já são amplamente conhecidas e estudadas, sendo o tenofovir utilizado há bastante tempo no tratamento de pessoas vivendo com HIV.

Como qualquer droga, o tenofovir pode causar alguns efeitos indesejados, entre eles a disfunção renal conforme o uso. No caso, pode haver alteração na quantidade de filtração pelos rins. Além disso, há chance de perda de massa óssea.

Os dois efeitos não são comuns e não houve estudos que comprovem aumento desses eventos em pessoas utilizando PrEP. De qualquer forma, o acompanhamento médico é importante.

Eventuais alterações precoces em exames podem levar o médico a pensar outras estratégias de prevenção e retirar a medicação sem causar danos ao paciente.

Atualmente, o Brasil faz parte do estudo HPTN 83, um estudo com sete países – Brasil, Estados Unidos, Argentina, Peru, África do Sul, Tailândia e Vietnã – que quer avaliar a não inferioridade do uso de uma medicação injetável a cada dois meses, o cabotegravir, em comparação à PrEP via oral.

No Brasil, são participantes, além da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Centro de Referência e Treinamento DST/Aids (Santa Cruz), também em São Paulo, o Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC) da Fiocruz, no Rio de Janeiro, e o Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Porto Alegre.

A adesão é importante

É importante lembrar que a adesão ao esquema é importante: o uso irregular da medicação pode aumentar as chances de insucesso da terapia.

Todavia, o recente estudo da PrEP Brasil, feito pela Universidade de São Paulo, Fundação Oswaldo Cruz (RJ) e Centro de Referência de Treinamento em DST e aids em São Paulo, realizado com homens que fazem sexo com homens e mulheres transexuais, mostrou que 74% tinham doses protetoras da medicação na corrente sanguínea com pelo menos quatro tomadas semanais da medicação. O uso diário é recomendável uma vez que se cria um hábito dia a dia de tomada da medicação, prevenindo o esquecimento.

Posso dispensar a camisinha?

O ideal é combinar para prevenir. A combinação de diferentes formas de prevenção é mais eficaz do que uma só utilizada isoladamente.

Quando falamos de PrEP, falamos de prevenção do HIV, porém, temos que lembrar das outras infecções que podem ser transmitidas no sexo. As hepatites, bem como sífilis, gonorreia, clamídia e HPV, não estão sendo evitadas. O uso da camisinha é aconselhável nesse caso, para que o indivíduo esteja protegido de maneira adequada.

Leia também:

 

Vale ressaltar que diversos estudos que pesquisaram se o uso de PrEP aumenta o número de ISTs tiveram resultados animadores. Não há, via de regra, o risco compensatório com aumento de outras ISTs. O que se nota é uma vinculação do usuário da PrEP ao sistema de saúde, com realização de exames periódicos e diagnóstico precoce de eventuais ISTs.

PEP – a última estratégia de prevenção

O ideal é utilizar qualquer forma de prevenção, contanto que se previna a transmissão do HIV. Inclusive é importante e está indicado prevenir a infecção pelo vírus após exposição sexual.

A profilaxia pós-exposição consiste na tomada de três medicações – tenofovir, lamivudina e dolutegravir – durante 30 dias para prevenir a infecção pelo HIV. Ela foi inicialmente desenvolvida para prevenção em casos de acidentes biológicos em ambientes de cuidado a saúde, bem como para vítimas de estupro. Tornou-se, depois, de disponibilização para casos de exposição sexual consentida.

Além de tomar a medicação por 30 dias, é importante lembrar que a pessoa exposta tem que iniciar a tomada dos remédios em até 72h após o contato. Após uma testagem rápida para o HIV, o centro de saúde disponibiliza a medicação pelo tempo integral de tratamento, ou por alguns dias e orienta uma farmácia pública para retirada.

Leia também:

 

O fato de existir a possibilidade de prevenir a infecção pelo vírus após a exposição não significa que seja a melhor forma. Em caso de usos constantes desse método, vale a pena avaliar o uso da PrEP como forma de prevenção.

Avaliar e discutir prevenção de HIV é complexo e importante. Sempre trazer uma abordagem horizontalizada da escolha é crucial. Discutir com a pessoa que usará o método qual o melhor para ela naquele momento de vida.

A criação de uma prevenção de HIV baseada no uso de remédios é mais uma tentativa de combate à epidemia de HIV que ainda não parou de crescer, especialmente em populações mais vulneráveis.

O acesso à PrEP é importante, mas para que as pessoas a entendam e utilizem é necessário educação em saúde e informação.

A PrEP e a PEP precisam chegar no estômago dos que mais precisam: da população gay negra e periférica, de muitos corpos de mulheres vulneráveis, de transexuais e travestis sempre marginalizadas. Só assim conseguiremos uma arma mais efetiva no combate a essa epidemia.

Источник: https://www.cartacapital.com.br/blogs/saudelgbt/HIV-e-prevencao-entenda-a-diferenca-entre-prep-e-pep/

Sobre a Medicina
Deixe uma resposta

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: