Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue: o que são e para que servem

Sinais meníngeos na meningite bacteriana

Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue: o que são e para que servem

Os sinais meníngeos estão presentes com mais frequência quando as meninges estão inflamadas, seja por causa de alguma substância estranha (p. ex., hemorragia subaracnóidea), seja por infecção (p. ex.

, infecção bacteriana), apesar de serem encontrados também em outras situações clínicas.

A presença dos sinais meníngeos, sobretudo dos sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue, referem irritação meníngea e constituem importantes sinais semiológicos para o diagnóstico de meningite.

Anatomia

As meninges são membranas que revestem tanto a medula espinhal (meninges espinhais) quanto o encéfalo (meninges craniais) e são formadas por três camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter.

Em relação às meninges cranianas, a dura-máter, também conhecida como paquimeninge, é uma membrana bilaminar fibrosa, densa e resistente que promove o revestimento mais externo do encéfalo. Encontra-se alinhada à lâmina interna da calvária e possui duas camadas, uma denominada periosteal externa e outra, camada meníngea interna.

As camadas aracnoide e pia-máter são conhecidas como leptomeninges, pois se desenvolvem através da mesma camada do mesênquima que envolve o encéfalo em seus estágios embrionários.

A aracnoide corresponde à camada intermediária e é constituída de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas. A denominação “aracnoide” originou-se de suas várias trabéculas aracnóideas, que a conferem um aspecto de teia de aranha.

Já a pia-máter é uma membrana fina que se localiza internamente, sendo mais vascularizada que a membrana aracnoide.

Entre a pia-máter e a aracnoide encontra-se o espaço subaracnóideo, que contém o liquido cefalorraquidiano. Em situações de lesões vasculares (p. ex., acidente vascular encefálico hemorrágico), pode haver o extravasamento de sangue para este espaço, caracterizando uma hemorragia subaracnóidea.

Fisiopatologia da meningite bacteriana

A meningite bacteriana constitui um processo infeccioso das membranas leptomeníngeas e do espaço subaracnóideo e apresenta-se como um grave problema de saúde. As bactérias Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são os principais agentes etiológicos, sendo responsáveis por cerca de 95% dos casos de meningite bacteriana na infância.

A meningite bacteriana pode ocorrer a partir de uma disseminação hematogênica das bactérias, podendo ser precedida por uma colonização da nasofaringe ou se desenvolver secundária a outras infecções (p. ex.

, pneumonia e sinusite aguda).

No primeiro caso, após a instalação na mucosa da nasofaringe, as bactérias invadem o espaço intravascular e tentam vencer os mecanismos imunológicos existentes no organismo para chegar ao sistema nervoso central.

A invasão do espaço subaracnóideo pelas bactérias, no entanto, não é completamente conhecida. Apesar disso, estudos sugerem que elas realizam a invasão através do plexo coroide, local com receptores que permitem a aderência destes microrganismos.

O espaço subaracnóideo não possui mecanismos de defesa que controlam infecções, dando, então, condições favoráveis à replicação bacteriana em seu interior. Assim que as bactérias iniciam o processo de replicação, liberam substâncias que estimulam a produção de citocinas que desencadeiam a resposta inflamatória nas meninges.

Essa inflamação cursa com lesão do endotélio e diminuição da permeabilidade da barreira hematoencefálica, o que contribui para que proteínas séricas invadam o espaço subaracnóideo e provoquem edema vasogênico. A liberação de substâncias tóxicas, por sua vez, causa o edema citotóxico, enquanto o exsudato inflamatório proveniente da resposta inflamatória origina o edema intersticial.

Os vários tipos de edema aumentam a pressão intracraniana, que diminui a pressão de perfusão cerebral e resulta em hipoxemia e metabolismo anaeróbio.

Exame físico

Os sinais meníngeos presentes nas meningites bacterianas têm suas manifestações dependentes da gravidade do processo e são realizados com o paciente na posição supina.

Sinal de Kernig

Vladmir Mikhailovich Kernig foi o neurologista responsável por descrever, em 1882, uma flexão involuntária do joelho quando o examinador realizava a flexão passiva de 90° graus do quadril com o joelho estendido. Quando o sinal é positivo, o paciente sente dor, resistência e incapacidade de estender o joelho por completo.

Outra definição dada ao sinal de Kernig é a incapacidade do paciente em estender o joelho além de 135° graus enquanto mantém o quadril flexionado.

Sinal de Brudzinski

Josef Brudzinski, pediatra polonês, descreveu este sinal como sendo a flexão de ambas as pernas e coxas em resposta a flexão passiva do pescoço. O examinador coloca uma das mãos abaixo da cabeça do paciente e flexiona o pescoço; uma flexão espontânea dos quadris e joelhos bilateralmente indica sinal positivo.

Na meningite, a reflexão passiva do pescoço estica as raízes nervosas pelas meninges inflamadas, causando dor e movimento involuntário dos membros inferiores.

Sinal de Lasègue

Ernest-Charles Lasègue foi um médico francês responsável pela descoberta deste sinal, que consiste em um teste da elevação da perna estendida e é o principal sinal semiológico na detecção de compressão radicular.

Apesar de ser visto majoritariamente na dor ciática, há uma superposição entre o sinal de Kernig e o sinal de Lasègue, sendo ambos positivos na meningite. Na radiculopatia lombossacra, o sinal de Lasègue geralmente é unilateral, enquanto na meningite ele é bilateral.

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1 – MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.

3 – Faria SM, Farhat CK. Meningites bacterianas. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, Vol. 75, Supl.1, 1999.

4 – CAMPBELL, W. W. DeJong – O exame neurológico. 6° edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2014.

5 – Ward MA, Greenwood TM, Kumar DR, Mazza JJ, Yale SH. Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs for diagnosing meningitis. Clin Med Res. 2010;8(1):13-17.

6 – Dalfardi B, Mahmoudi Nezhad GS. Ernest-Charles Lasègue (1816-1883). Journal of Neurology, 2014.

Источник: https://www.sanarmed.com/sinais-meningeos-na-meningite-bacteriana-kernig-brudzinski-e-lasegue-colunistas

Vladimir Kernig, Josef Brudzinski e os sinais meníngeos / Blog Jaleko

Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue: o que são e para que servem

Na semiologia, aprendemos inúmeros sinais importantes para a prática clínica, porém, nem sempre conseguimos entender o motivo pelo qual estamos “decorando” e, por fim, há confusão dos nomes e de suas respectivas manobras.

Que tal conhecermos um pouco mais sobre os sinais de Kernig e Brudzinski?

Por que eu preciso saber desses sinais?

O primeiro argumento é que a meningite é uma doença grave, e pode ser muito grave mesmo, e pode afetar adultos e crianças, inclusive recém- nascidos.

A doença pode ser causada por vírus, bactérias, fungos ou parasitas.

A meningite bacteriana, em particular, pode ser fatal ou causar sérias sequelas especialmente quando há demora no diagnóstico. 

Os tipos mais comuns de bactérias que podem causar a doença são Neisseria meningitidis (responsável pela Meningite Meningocócica), Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

Asilos, creches, residentes da mesma casa, dormitórios de escolas, centros de cuidados de idosos e escolas são sítios comuns de surtos, visto que a transmissão dá-se de pessoa por pessoa, por via respiratória, através de gotículas e secreções do nariz e garganta ao tossir, falar, ou espirrar, havendo necessidade de contato íntimo e prolongado.

Segundo a Sociedade Brasileira de Infectologia, no Brasil, nos últimos anos, os coeficientes de incidência têm se mantido estáveis com aproximadamente 1,8 casos para cada 100.000 habitantes.

No entanto, devido à grande proporção de meningites identificadas sem identificação do agente etiológico, isso pode subestimar a incidência real.

A doença pode ocorrer em qualquer período do ano: no inverno as meningite bacterianas têm a maior incidência; já no verão, por sua vez, as assépticas têm maior incidência.

Um pouco de história da Medicina…

Vladimir Mikhailovich Kernig, nascido na Letônia, em 1840, foi um neurologista e professor de Medicina, na Rússia de 1890, até a primeira guerra mundial.

O sinal de Kernig foi descrito pela primeira vez no ano de 1882, em um jornal semanal de Medicina, na cidade de São Petesburgo.

O médico observou que muitos pacientes com meningite tinham restrição à extensão passiva da perna devido à espasmos dos músculos isquiotibiais, e, diferentemente de como a manobra é executada atualmente, ele a executava com o paciente sentado.

O aparecimento de resistência ou dor durante a extensão da perna do paciente em um ângulo menor que 135° configura um sinal de Kernig positivo, no entanto, em sua publicação original, o médico não considerou dor como um componente importante durante o exame.. 

Já Josef Brudzinski, nascido em 1874, na Polônia, foi um pediatra que também estudou em Universidade Russa, porém, foi no seu país natal que atuou ativamente como líder em comunidades políticas e médicas.

Além de ter sido responsável por reerguer o Hospital da Universidade de Varsóvia após a ocupação alemã durante a Primeira Guerra Mundial e tornar-se diretor da instituição em 1915, também publicou o primeiro jornal de Pediatria em Varsóvia.

MANOBRA DE BRUDZINSKI

  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos.
  • Repousar uma das mãos no tórax do paciente e, com outra colocada na região occipital, executar uma flexão forçada. 

Quando positivo, observa-se que o paciente flete os membros inferiores involuntariamente, podendo haver expressão de dor na face do paciente.

MANOBRA DE KERNIG

  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal
  • Promover flexão da coxa sobre o quadril, em ângulo de 90°, e em seguida promover a extensão da perna sobre a coxa.

Quando positivo, observa-se que o paciente tenta interromper o movimento ao sentir dor.

Atenção: o sinal presente bilateralmente sugere irritação meníngea. Se unilateral, pode indicar doença radicular.

Relembrando conceitos…

Sensibilidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e doente de ter seu teste alterado (positivo).

Especificidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e normal ter seu teste normal (negativo)

Limitações e utilidade diagnóstica

É importante frisar que Brudzinski, um pediatra, e Kernig, um neurologista professor universitário, preferencialmente coletaram suas evidências ao examinar crianças em idade escolar e mais novas com meningite tuberculosa.

Enquanto que a maioria dos casos de meningite ocorre em crianças com menos de 2 anos, com pico de incidência ocorrendo de 3 a 8 meses de idade, posteriormente, relatou-se que os sinais e a rigidez de nuca não são precisos ao diagnosticar meningite em crianças com menos de 6 meses.

Em sua publicação original, Brudzinski reportou que a sensibilidade dos sinais de Kernig e Brudzinski eram, respectivamente, 97% e 57%.

Desde então, popularizou-se o uso das manobras e, ainda que, ao longo de 100 anos, não tenha tido uma avaliação quanto sua utilidade diagnóstica, apenas a partir de 1991 que os estudos mais relevantes sobre o assunto feitos, ainda que poucos, começaram a servir como base para os estudos realizados atualmente.

Uma revisão sistemática feito pelo departamento de neurologia da Universidade de Tohoku, no Japão, avaliou estudos sobre a sensibilidade e especificidade dos sinais meníngeos em pacientes com meningite nos últimos 27 anos.

Constatou-se o sinal de Kernig com sensibilidade de 22.9% (17.9%-28.0%) e especificidade de 91.2% (88.8%-93.6%), enquanto que o sinal de Brudzinski com sensibilidade de 27.5% (21.5%-33.4%) e especificidade de 88.8% (85.8%-91.7%).

Outra questão dá-se pela relação entre mecanismos que geram os sinais meníngeos baseados na inflamação das meninges e raízes de nervos, além da gravidade da inflamação que ocorre na meningite causada pelo Mycobacterium tuberculosis e Streptococcus pneumoniae (patógenos mais comuns na época de Kernig e Brudzinski), resultaria em maior sensibilidade dos sinais.

Por outro lado, Thomas et al mostrou que a sensibilidade dos sinais não são positivamente associados com a gravidade da doença em pacientes com inflamação meníngea moderada ou evidência microbiológica de infecção do sistema nervoso central.

Os sinais também possuem limitações relacionadas à população geriátrica, de acordo com estudo de Puxty et al, o sinal de Kernig mostrou-se positivo em 12% e Brudzinski 8% em uma população geriátrica sem meningite.

Nesse contexto, percebe-se a necessidade de mais estudos para que seja elucidada a sensibilidade dos sinais meníngeos em alguns grupos com meningite, assim como determinar se há uma relação positiva entre a sensibilidade e gravidade da doença

Conclusão 

Diante do conhecimento das manobras, sinais e histórico, tendemos a negligenciar ou subestimar contribuições de médicos do passado que, com pouca tecnologia e sem laboratórios sofisticados a seu dispor, construíram fundamentos da clínica médica por meio da ênfase na história clínica do paciente e do exame físico.

Ainda que segundo estudos das últimas três décadas tenham relatado que os sinais de Kernig e Brudinski tenham baixa sensibilidade, porém alta especificidade para o diagnóstico de meningite bacteriana, eles têm contribuído para a construção de scores que incorporam sinais meníngeos e sintomas, trabalhando juntos para um padrão de tratamento ao determinar a necessidade de punção lombar e antibioticoterapia empírica.

Источник: https://blog.jaleko.com.br/vladimir-kernig-josef-brudzinski-e-os-sinais-meningeos/

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