Tratamento da doença renal no diabetes mellitus

Doença renal crônica: um perigo para quem tem diabetes e pressão alta | HCor

Tratamento da doença renal no diabetes mellitus

Nem todo mundo sabe, mas os rins são órgãos pares, responsáveis por filtrar o sangue de escórias ou toxinas que são produzidas diariamente pelo nosso organismo como resultado da nossa alimentação.

Além da filtração do nosso sangue, os rins também são fundamentais porque produzem hormônios como a eritropoietina, que estimula a medula óssea a produzir os glóbulos vermelhos, e a renina, que controla a pressão arterial do nossos organismo.

São também responsáveis pela produção da vitamina D ativa que regula o metabolismo ósseo e o equilíbrio do cálcio e do fósforo no corpo. Além disso, são eles que mantêm o sangue com o pH neutro.

Sendo assim, fica fácil imaginar que quando eles não estão saudáveis, todo o organismo sofre. A doença mais comum desses órgãos é a doença renal crônica, que atinge 10% da população mundial.

É uma doença progressiva, causada principalmente pela diabetes mellitus e a pressão alta (hipertensão arterial), quando não são bem cuidadas ao longo do tempo.

Para saber mais, assista à playlist HCor Explica sobre Doença renal abaixo:

“A doença renal crônica afeta aos rins e leva a uma perda progressiva e gradual das suas funções, até o ponto que a disfunção é tamanha que a pessoa precisa fazer uma terapia de substituição renal.

Essa terapia pode ser a diálise ou o transplante do rim. Uma coisa importante é que essas doenças, quando afetam os rins e levam à doença renal crônica, afetam ambos os rins”, afirma a Dra.

Leda Lotaif, nefrologista do HCor.

Doença silenciosa: sintomas de doença renal crônica

Na grande maioria dos casos, a doença renal crônica é assintomática ou muito pouco sintomática, sendo considerada uma doença silenciosa.

Assim, se o indivíduo não faz nenhum tipo de exame de sangue, exame de urina e ultrassom, muitas vezes, a doença passa despercebida e não é incomum que o diagnóstico da doença aconteça já em uma fase extremamente avançada, quando aquele indivíduo necessita fazer diálise ou transplante de rim.

Acho interessante frisar que são poucos os sinais da doença. Por isso, a gente sempre orienta que as pessoas de grupo de risco para doença renal crônica façam exames e perguntem ao seu médico se elas têm problemas nos rins

orienta a nefrologista do HCor.

AAs pessoas nos grupos de risco são os diabéticos ou pessoas com tendência a diabetes, pacientes portadores de pressão alta, pacientes que têm idade superior a 50 anos, os que têm obesidade, cardiopatia e também os indivíduos que tenham caso de doença renal crônica na família. “Então, filhos de pais ou avós ou tios com doença renal devem sempre fazer um check-up para verificar se não têm a doença de rim”.

Os exames que indicam a doença são: o exame de creatinina no sangue, que é um marcador da função renal; o exame de urina tipo 1; e o ultrassom dos rins e das vias urinárias.

Como funciona o rim?

1 – A função dos rins é filtrar o sangue, removendo toxinas produzidas diariamente pelo corpo (ureia, creatinina, ácido úrico) e substâncias exógenas (medicamentos). Produzem também hormônios responsáveis por controlar a pressão arterial e a produção dos glóbulos vermelhos pela medula óssea, evitando a anemia.

2 – O sangue chega aos rins pelas artérias renais, que dentro dos rins se dividem em vasos cada vez menores, até formarem um emaranhado de capilares no glomérulo. O néfron é a unidade funcional de filtração do sangue; e cada rim tem em média 1 milhão de néfrons, sendo esses os filtros do sangue.

3 – Depois de circular por numerosos vasos, o sangue sai livre de toxinas pelas veias renais e volta para o coração; e a urina produzida desce pelos ureteres que desembocam na bexiga e é eliminada pela uretra.

4 – Estima-se que, em 24 horas, sejam filtrados cerca de 180 litros de sangue, formando 1 a 2 litros de urina por dia, o que significa que aproximadamente 99% do filtrado glomerular é reabsorvido ao longo dos túbulos néfricos e do ducto coletor.

Diagnóstico da doença renal crônica

Muitas vezes, a pessoa que é diagnosticada com uma doença nos rins procura o médico porque está cansada, desanimada, sentindo muito sono. “Muitas vezes, ela está investigando anemia e acaba descobrindo que tem uma doença renal crônica.

Isso ocorre porque o paciente que tem doença renal crônica pode apresentar anemia como um dos primeiros sintomas, porque a doença faz com que haja a redução da produção da eritropoetina pelo rim doente e, consequentemente, essa eritropoetina que deveria estimular a medula óssea a produzir os glóbulos vermelhos do sangue não vai estimular e, então, a pessoa tem anemia” explica a nefrologista do HCor.

A Dra. Leda Lotaif diz também que é comum, ao diagnosticar um paciente com doença renal, ouvir dele que o seu rim está funcionando muito bem, que há vontade de urinar inclusive à noite.

“É comum alegar que urina bastante – que ela é clarinha, cor de água, transparente –, acreditando que esses são sinais de que está tudo bem com o órgão. Isso é um mito.

Quando você passa uma noite inteira sem urinar e no dia seguinte, quando levanta, tem a urina de cor mais amarela escura ou alaranjada, com odor mais forte, porque aquele rim passou a noite inteira concentrando a urina, reabsorvendo água e de manhã está com uma quantidade mais concentrada de toxinas. A pessoa que levanta muito à noite para ir ao banheiro, não consegue concentrar a urina. Então, muitas vezes, a pessoa que tem insuficiência renal crônica, acaba até urinando mais que o indivíduo que tem um rim funcionando bem”, esclarece.

– Você tem pressão alta?– Você sofre de diabetes mellitus?– Há pessoas com doença renal crônica na sua família?– Você está acima do peso ideal?– Você fuma?– Você tem mais de 50 anos?

– Você tem problema no coração ou nos vasos das pernas (doença cardiovascular)?

Respondeu sim para algumas dessas perguntas? Procure um médico.

Os principais sintomas da doença renal são:

Cansaço

Falta de apetite

Palidez cutânea

Aumento da
pressão Arterial

Alteração doshábitos urinários(como urinar maisà noite e urina com

sangue ou espumosa)

Inchaços
nas pernas

Tratamentos para doença renal crônica

O tratamento da doença renal depende da causa. Como a principal causa é a diabetes e a pressão alta, é fundamental controlar a pressão arterial – todo dia, toda noite, 24 horas por dia, 365 dias por ano –, porque quando está descontrolada, a vai bombardeando os rins, que são órgãos alvos da pressão alta, e eles vão estragando e perdendo a função.

A diabetes é a mesma coisa. A partir do momento que se descobre a predisposição ou já tem a doença instalada, é fundamental manter um controle rígido, com o exame da glicemia bem controlado, e esse controle deve ser extremamente rígido ao longo dos anos, porque senão essas doenças acabam afetando os rins a longo prazo.

“A doença renal crônica demora 10, 15, 20 anos pra evoluir. Mas, uma vez que se instala, o tratamento com nefrologista é fundamental visando estacionar a doença renal ou retardar a sua evolução ao longo dos anos.

Na sua fase avançada as opções são o transplante renal ou a diálise, que são terapias de substituição renal.

Na hemodiálise o sangue passa por um rim artificial instalado numa máquina, onde é filtrado e são eliminados tanto as toxinas quanto o excesso de líquido que se acumulam, mantendo, assim, o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do organismo”, conta a médica.

Por fim, a nefrologista do HCor diz que os rins de uma pessoa normal funcionam bem e não é preciso fazer muita coisa para que eles funcionem assim; porém, é preciso tomar cuidado para não causar dano.

“Não causar dano significa comer saudável, evitar comer muito sal. Então, não devemos comer muitos embutidos, enlatados, comidas industrializadas, porque o conservante de todas essas comidas é o sal.

A gente deve comer o máximo de coisas naturais, como verduras, frutas, legumes, evitar muito carboidrato e evitar a obesidade, porque ela acaba levando a uma maior predisposição para a diabetes”, alerta a especialista que completa: “evitar o tabagismo também é importante, porque ele causa vasoconstrição e, em um paciente portador de doença renal crônica, o tabagismo acelera a evolução da doença. Praticar atividade física é fundamental e beber bastante líquido, de preferência água”, finaliza.

Источник: https://www.hcor.com.br/hcor-explica/outras/doenca-renal-cronica-em-diabeticos-e-hipertensos/

Tratamento da doença renal no diabetes mellitus

Tratamento da doença renal no diabetes mellitus

O diabetes mellitus é uma doença crônica caracterizada pela incapacidade do organismo em processar adequadamente a glicose (ou açúcar) ingeridos nas refeições.

Os tipos mais comuns de diabetes são o diabetes mellitus tipo 1 e o diabetes mellitus tipo 2. Nos dois casos, a consequência é a mesma: aumento dos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia). 

Quando o diabetes não é tratado adequadamente, a hiperglicemia pode, com o tempo, afetar o funcionamento normal de alguns órgãos como o coração, os olhos, os nervos e os rins. 

O que é a nefropatia diabética?

O acometimento renal pelo diabetes é chamado de nefropatia diabética ou doença renal diabética, que é a principal causa de doença renal crônica (DRC) e de pacientes em diálise (doença renal terminal) no mundo.

A doença renal diabética é definida pela presença de redução da função renal e/ou excreção urinária aumentada de proteínas na urina, principalmente de albumina, que se mantém por pelo menos três meses. 

A perda de proteínas na urina é chamada de proteinúria. A perda de albumina na urina é chamada de albuminúria. O diabetes mellitus é uma causa importante de proteinúria e albuminúria, mas não é a única. Explicamos todas as causas de perda de proteínas na urina no artigo: Causas de urina espumosa e proteinúria.

Muitos pacientes com doença renal diabética apresentam perda progressiva de função renal ao longo dos anos, chegando à fase terminal com necessidade de diálise. O principal fator de risco para progressão da doença renal é a presença de albuminúria.

Apesar de não haver cura, a terapêutica nefroprotetora disponível atualmente consegue estabilizar a doença em um grande número de doentes. Além disso, as pessoas com doença renal diabética apresentam risco elevado de desenvolver doença e morte por causas cardiovasculares, sendo por isso essencial também o uso de medicamentos específicos para proteção cardiovascular.

Neste artigo vamos falar especificamente sobre o manejo do paciente com nefropatia diabética. Se você quiser saber sobre as causas, sintoma e diagnóstico da doença renal diabética, leia: Lesão renal pelo diabetes (nefropatia diabética).

Medidas Gerais aplicáveis a todos os diabéticos

O objetivo do tratamento da doença renal diabética é reduzir ao máximo os valores de albuminúria, eventualmente até atingir remissão completa, bem como desacelerar a evolução da doença renal crônica até as fases mais avançadas. Outro benefício associado ao tratamento é a prevenção da ocorrência de eventos cardiovasculares.  

Restrição da ingestão de sal

A redução da quantidade de sal da dieta ajuda a controlar a pressão arterial, podendo, em determinados casos, contribuir para redução dos valores de forma significativa, semelhante ao uso de um medicamento.

A recomendação para a população em geral é que a ingestão de sal máxima não ultrapasse 5 a 6 gramas por dia. Já os diabéticos devem limitar a ingestão de sal a um máximo de 2.3 gramas diária, de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Diabetes.

Tratamento da Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial é um importante fator de risco para o desenvolvimento e a progressão da doença renal crônica.

O controle rigoroso dos valores de pressão arterial nos pacientes diabéticos é um dos tratamentos mais eficazes para prevenção da DRC, além de reduzir a mortalidade e prevenir a ocorrência de doenças cardiovasculares.

O alvo nestes pacientes é uma pressão arterial menor que 130 mmHg por 80 mmHg. Nos pacientes com albuminúria significativamente aumentada, há evidências de que o controle da pressão arterial também reduz a progressão da doença renal crônica e com isso, a chance de começar a diálise.

As classes de medicamentos mais indicados nesta situação são os inibidores da ECA (ex: enalapril, ramipril, lisinopril, perindopril…) ou bloqueadores dos receptores da Angiotensina 2 (ex: losartan, olmesartan, candesartan, telmisartan…).

A terapia com um anti-hipertensor não costuma ser suficiente, sendo necessária a associação com outra classe de fármacos para atingir o controle ideal, como os bloqueadores dos canais de cálcio ou um diurético. 

Um estudo de 2012 evidenciou que a restrição de sódio intensificou os efeitos nefroprotetores e cardioprotetores dos ARA2 nos diabéticos tipo 2 com nefropatia.

Controle da hiperglicemia

O tratamento adequado do diabetes altera o risco de desenvolver doença renal diabética. O mau controle glicêmico por si só, mesmo em pacientes sem doença renal, está futuramente associado ao surgimento de albuminúria e/ou doença renal terminal.

O controle adequado do diabetes logo quando é diagnosticado, no início do curso da doença, traz benefícios de longo prazo em relação ao desenvolvimento da DRC.

Essa “memória metabólica”, como é chamada, se refere ao ambiente glicêmico inicial  e sugere que níveis de glicose muito alterados nesta fase interferem com a programação da nefropatia no futuro, mesmo se houver controle rigoroso da glicemia nos anos seguintes.

O objetivo costuma ser uma hemoglobina glicada (HbA1c) < 7%, mas esse valor pode variar de acordo com as características clínicas de cada indivíduo, devendo ser designado pelo médico assistente. 

Modificações dos hábitos de vida

Todos os diabéticos devem alimentar-se de forma saudável, fazer exercício regularmente, deixar de fumar e caso necessário, emagrecer. 

Diabéticos costumam ter resistência à insulina, ou seja, os tecidos do corpo não conseguem utilizá-la de forma adequada. A resistência à insulina está ligada ao aparecimento da doença renal nos diabéticos e por isso as medidas que reduzem a resistência à insulina ajudam a proteger os rins.

O sedentarismo e a obesidade são duas condições muito frequentes nos diabéticos e que estão classicamente ligadas ao aumento da resistência insulínica. Por isso, duas medidas essenciais para prevenção da nefropatia diabética são o aumento da atividade física e a perda de peso em pessoas obesas.

O objetivo deve ser a prática de pelo menos 150 horas de exercício aeróbico moderado a intenso por semana, idealmente sem permanecer mais que dois dias sem se exercitar, bem como 2 a 3 sessões de exercícios de resistência por semana. Nos pacientes mais idosos recomenda-se treino de flexibilidade e equilíbrio 2 a 3 vezes por semana. 

A doença renal diabética é mais comum e se desenvolve mais rapidamente em pessoas obesas, motivo pelo qual a incidência da doença renal é maior nos diabéticos tipo 2.

 A obesidade, assim como o tabagismo, são fatores de risco para desenvolvimento de doença renal independentemente da presença do diabetes, inclusive podem apresentar na biópsia renal lesões indistinguíveis das provocadas pelo diabetes. 

Controle do colesterol

A dislipidemia é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DRC no diabetes. Os valores elevados de triglicerídeos e reduzidos de HDL estão independentemente relacionados ao desenvolvimento de nefropatia nos pacientes com diabetes tipo 1 e 2.

A maioria dos pacientes com doença renal diabética apresenta aumento do risco cardiovascular, tendo indicação de iniciar terapêutica com estatinas. Também é importante interromper o consumo de gorduras trans e reduzir ao máximo o consumo de gorduras saturadas, dando preferência às gorduras poli-insaturadas e monoinsaturadas.

Pacientes com albuminúria significativamente aumentada

Albuminúria significativamente aumentada é definida como excreção de albumina maior ou igual a 300mg/dia em urina de 24 horas ou maior ou igual a 300mg/g em amostra de urina.

Além das medidas já referidas acima, este grupo de pacientes tem indicação de ser medicado com um inibidor da ECA ou um bloqueador dos receptores da Angiotensina 2, uma vez que ambos têm sido o pilar do tratamento da doença renal diabética há décadas.

Esta indicação vem a partir de diversos estudos que evidenciaram que o uso destas classes de medicamentos leva à redução da chance de aparecimento e posteriormente, de crescimento dos valores da albuminúria.

É importante lembrar que a eficácia das duas classes é comparável e que a prescrição destes fármacos em conjunto deve ser evitada pela elevada taxa de efeitos adversos graves.

O mesmo acontece quando se associa Aliskiren a algum destes.

Pacientes com diabetes tipo 2

Além das medidas referidas acima, recomenda-se a introdução de um inibidor do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT2) nos diabéticos tipo 2 com doença renal diabética. Os inibidores SGLT2 mostraram-se eficazes em prevenir a progressão da doença renal crônica, especialmente nos pacientes com albuminúria significativamente aumentada, bem como a incidência de doença cardiovascular.

Além dos inibidores SGLT2, duas outras medidas terapêuticas parecem melhorar o prognóstico da doença renal neste grupo de pacientes: os agonistas do receptor do GLP1 e a Finerenona (antagonista do receptor mineralocorticoide seletivo).

Os inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 não são muito eficazes em reduzir a glicose sanguínea, especialmente nos pacientes com doença renal crônica, nos quais a eficácia cai à medida que a função renal diminui. Por isso, frequentemente é preciso associar um outro agente hipoglicemiante à terapêutica.

Os agonistas do receptor GLP1 estão indicados neste contexto porque apresentam bons resultados em pessoas com doenças cardiovasculares e renais, atenuando a velocidade da perda da função renal na DRC e reduzindo os níveis de albuminúria dos pacientes que já tinham excreção aumentada de albumina. Não se sabe ainda se a combinação dos agonistas do receptor GLP 1 e dos inibidores SGLT2  promove benefícios adicionais à doença renal em relação ao uso isolado dos inibidores SGLT2.

Explicamos todos os tipo antidiabéticos orais no artigo: Antidiabéticos (remédios para diabetes tipo 2).

A ativação do receptor mineralocorticóide está ligada à doença renal e cardiovascular. A Finerenona é um antagonista do receptor mineralocorticóide e quando associada aos inibidores da ECA ou ARA 2 reduz a progressão da doença renal crônica nos diabéticos tipo 2 com nefropatia diabética.

Ela atua de modo semelhante a Espironolactona mas apresenta menor risco de provocar aumento dos níveis de potássio sanguíneo, um efeito adverso comum relacionado ao uso da Espironolactona, especialmente nos pacientes com doença renal crônica que fazem uso de inibidores da ECA ou ARA2.

 

Seguimento

Os pacientes com doença renal diabética devem ser avaliados a cada três a seis meses, com avaliação da pressão arterial, exames de sangue que incluam avaliação da creatinina, do potássio e da hemoglobina glicosilada, assim como avaliação da excreção urinária de albumina ou proteínas.

A avaliação do estado de hidratação do paciente também é muito importante, uma vez que os inibidores SGLT2 e os antagonistas dos receptores mineralocorticoides podem provocar desidratação e eventualmente queda dos níveis de pressão arterial, especialmente nos idosos ou em pessoas que já estejam sob uso de diuréticos.

Pacientes com doença renal diabética também têm maior risco de apresentar lesão renal aguda com uso de contraste iodado (utilizado em exames como tomografias e angiografias) ou uso de anti-inflamatórios. O ideal, caso possível, é substituir o exame contrastado por outro que não comprometa a função renal.

Se a administração de contraste iodado for imprescindível, deve-se avaliar a função renal através do exame de creatinina antes do procedimento e tomar as medidas de nefroproteção necessárias. Já uso de anti-flamatórios está contra-indicado em doentes renais crônicos e não deve ser prescrito.

Ajuste terapêutico

É importante lembrar que à medida que a doença renal crônica avança, o rim vai perdendo a sua capacidade de eliminar os fármacos que tenham excreção renal. Desta forma, muitas vezes é necessário fazer ajustes terapêuticos na dose não só de insulina como de outros antidiabéticos para evitar episódios repetidos de hipoglicemia.

Referências

Источник: https://www.mdsaude.com/nefrologia/tratamento-nefropatia-diabetica/

Nefropatia diabética

Tratamento da doença renal no diabetes mellitus

A nefropatia diabética define-se por alterações renais estruturais e funcionais dos rins. As primeiras são a expansão mesangial, o espessamento da membra basal, lesão podocitária e finalmente a esclerose glomerular.

As alterações funcionais da nefropatia diabética são a albuminúria, hematúria (menos frequente) e a doença renal crónica progressiva.

A progressão da doença renal crónica por nefropatia diabética pode ser atrasada com medidas terapêuticas e alterações no estilo de vida e dietéticas.

A nefropatia diabética ocorre na diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, com evolução temporal semelhante. Obviamente, instala-se em idades mais jovens na diabetes mellitus tipo 1. O início da diabetes mellitus tipo 2 é mais difícil de delimitar o que também dificulta a determinação do tempo até à instalação da nefropatia diabética.

A qualidade do tratamento da diabetes e das suas complicações influencia de forma direta o aparecimento e progressão da nefropatia diabética.

Epidemiologia na diabetes mellitus

Em 2014 a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que o número de pessoas diagnosticadas com diabetes tenha aumentado de 108 milhões em 1980 para 422 milhões, correspondendo a uma prevalência de 8,5% em pessoas acima dos 18 anos de idade.

Em Portugal um estudo de base populacional (PREVADIAB), realizado em 2009 com o objetivo de estimar a prevalência de diabetes em Portugal encontrou uma prevalência de 11,7% no grupo populacional dos 20 aos 79 anos.

Por extrapolação e contabilizando o envelhecimento populacional, esse estudo permitiu projetar uma prevalência de 13,1% de Diabetes para 2015 no nosso país.

O primeiro Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico (INSEF) à população residente em Portugal, com idade compreendida entre os 25 e os 74 anos, em 2015 estimou a prevalência geral de diabetes em 9,9% (IC95%: 8,4; 11,5), sendo mais elevada nos homens do que nas mulheres (12,1% vs 7,8%). As causas deste aumento são complexas mas, em parte, relacionam-se com a epidemia de obesidade e de reduzida atividade física.

A diabetes é uma causa frequente de cegueira (retinopatia diabética), falência renal, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e de amputações de membros inferiores (pé diabético). Em 2016 cerca de 1.

6 milhões de mortes, em todo o mundo, foram causadas diretamente pela diabetes. Em Portugal no ano de 2018 a nefropatia diabética foi a patologia que predominou (31.

5%) na colocação de doentes em diálise regular (hemodiálise e diálise peritoneal), seguida a grande distância pela nefrosclerose hipertensiva (13.9%).

Saiba, aqui, o que é diálise.

Epidemiologia da nefropatia diabética

Na diabetes mellitus do tipo 1 a microalbuminuria surge em 20-30% dos doentes após 15 anos de doença. Nestes doentes com microalbuminúria a instalação de nefropatia diabética pode atingir os 50%, sendo que a monitorização e terapêutica otimizada da diabetes pode reduzir esta incidência ou atrasá-la.

A incidência de doença renal crónica terminal (insuficiência renal com necessidade de diálise) após 30 anos de diabetes do tipo 1 já foi superior a 15%, mas atualmente é menor do que 9%. Mais de 90% dos doentes que iniciam diálise por nefropatia diabética têm diabetes tipo 2.

Saiba, aqui, o que é insuficiência renal crónica.

Sinais e sintomas na nefropatia diabética

Microalbuminúria: eliminação urinária de 30 a 300 mg/dia de albumina. É o primeiro sinal de nefropatia diabética.

A nefropatia diabética engloba as seguintes apresentações e características:

  • Albuminúria (> 300 mg/dia);
  • Hipertensão arterial;
  • Insuficiência renal crónica, progressiva.

Se um doente é diabético e apresenta insuficiência renal crónica, esta deve ser atribuída à diabetes se existir albuminúria superior a 300 mg/dia ou se apresentar em conjunto microalbuminúria, retinopatia diabética e ainda mais de 10 anos de evolução de diabetes mellitus tipo 1. Isto significa que um doente diabético pode ter outras patologias que condicionem insuficiência renal crónica de forma exclusiva (nefropatia isquémica, glomerulonefrite crónica, ou outras) ou em associação com a nefropatia diabética.

Estadiamento da nefropatia diabética

A evolução da nefropatia diabética segue cinco estádios:

  • No estádio 1,inicial, a hiperglicemia provoca filtração glomerular elevada e hipertrofia renal. Nesta fase não existem ainda sinais clínicos ou biológicos de lesão renal;
  • No estádio 2, com 2 a 5 anos de instalação da diabetes a nefropatia diabética mantém a ausência de sinais clínicos ou biológicos;
  • No estádio 3, com 5 a 10 anos de diabetes, a nefropatia diabética em fase precoce traduz-se em microalbuminúria, hipertensão arterial e filtrado glomerular normal;
  • No estádio 4, 10 a 20 anos de diabetes, já existe uma nefropatia diabética estabelecida. A albuminúria ultrapassa os 300 mg/dia, mantém-se ou agrava a hipertensão arterial, diminui o filtrado glomerular (insuficiência renal crónica em evolução e surgem alterações histológicas renais (expansão mesangial, espessamento da membrana basal glomerular e esclerose glomerular);
  • Com mais de 20 anos de evolução da diabetes a nefropatia diabética pode evoluir para o seu estádio 5 de insuficiência renal crónica estádio 5. Os rins encontram-se atróficos por fibrose e há necessidade de uma terapêutica de substituição da função renal (hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal que idealmente na diabetes mellitus tipo 1 seria simultâneo com transplante pancreático).

Fatores de risco na nefropatia diabética

São fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da microalbuminúria:

  • Hiperglicemia;
  • Diabetes mellitus tipo 1 anterior aos 20 anos de idade;
  • Tabagismo;
  • Género masculino;
  • Agumas etnias como os índios Pima e americanos de origem africana;
  • Associação familiar;
  • Fatores socioeconómicos.

São fatores de risco para a progressão da albuminúria até insuficiência renal estádio 5:

  • No estádio 4 a progressão da insuficiência renal crónica pode atingir ritmo de perda de filtrado glomerular superior a 1 ml/minuto/mês;
  • Os fatores citados no agravamento da microalbuminúria também afetam a progressão do estádio 4 mas com maior predominância destacam-se a hipertensão arterial não controlada, o nível de proteinúria e o controlo glicémico (HbA1c);
  • Algumas intervenções terapêuticas podem atrasar ou até interromper a progressão da nefropatia diabética.

Diagnóstico da nefropatia diabética

O rastreio da nefropatia diabética é feito inicialmente com a utilização de fitas-teste urinárias para deteção de proteinuria a todos os doentes diabéticos. Se o teste for negativo deve ser pesquisada a microalbuminuria. Se for positivo deve ser colocada a hipótese de nefropatia diabética.

O diagnóstico de nefropatia diabética em doentes diabéticos tipo 1 implica a presença de proteinuria, retinopatia diabética e o diagnóstico de diabetes há mais de 10 anos. Na diabetes mellitus tipo 2 esse diagnóstico não necessita da presença de retinopatia diabética e acresce a dificuldade em determinar a data de início da diabetes.

O diagnóstico histológico através de biópsia renal geralmente não é necessário. Deve ser ponderado, no entanto, nas seguintes situações:

  • Ausência de retinopatia diabética nos doentes com diabetes mellitus tipo 1;
  • Alterações laboratoriais ou clínicas indicativas de outras patologias como gamapatia monoclonal, anticorpos lúpicos positivos, artrite, etc;
  • Insuficiência renal com progressão muito rápida;
  • Sedimento urinário com eritrocitúria e cilindros celulares;
  • Proteinuria massiva ou de instalação rápida, indicando doenças glomerulares ou amiloidose;
  • Agravamento da função renal com a introdução de fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina ou de antagonistas do receptor da angiotensina II;
  • Proteinuria se a diabetes do tipo 1 tiver sido diagnosticada há menos de 10 anos.

Nefropatia diabética tem cura?

A cura da nefropatia diabética não é possível. Como em muitas outras patologias ou situações o que não se pode curar deve ser prevenido. Nesse sentido, os doentes diabéticos devem controlar e tratar os fatores modificáveis, como a hipertensão arterial, a obesidade, a dislipidemia, abandonar hábitos tabágicos e controlar de forma intensiva a glicemia.

A utilização de fármacos como o atrasentan, antagonistas da endotelina, em diabéticos tipo 2 procurava a redução da albuminúria (“cura”) mas os ensaios clínicos não têm sido concluídos por elevada incidência de edema, insuficiência cardíaca e de eventos cardiovasculares.

Tratamento da nefropatia diabética

O tratamento da nefropatia diabética passa necessariamente pelo controlo glicémico nas suas fases iniciais, ainda sem microalbuminuria. Deve tentar-se a manutenção da HbA1c abaixo dos 6.5%.

A partir do estádio 3 da nefropatia diabética os objetivos primordiais são o controlo da tensão arterial e a redução da proteinuria.

O controlo glicémico nestas fases de nefropatia diabética na diabetes do tipo 1 implica a utilização de esquemas intensivos de insulinoterapia.

Na diabetes tipo 2 o controlo intensivo da glicemia não depende do fármaco utilizado pelo que não implica necessariamente a utilização de insulina, sendo possível com fármacos antidiabéticos orais.

O controlo da tensão arterial deve ter como objetivo sistólica abaixo de 130 e diastólica < 80 mmHg. Devem ser evitados valores de sistólica, inferiores a 110 mmHg. Os inibidores da enzima de conversão do angiotensinogénio ou os antagonistas do recetor da angiotensina II são os medicamentos preferenciais para esse controlo.

Na nefropatia diabética deve ser tentada a redução da proteinuria para valores inferiores a 500 mg/dia. Os fármacos referidos têm esse potencial. Para níveis de controlo tensional idêntico essas duas classes alcançam reduções de proteinuria mais acentuadas. Uma redução da ingestão dietética de sal para 5 gramas / dia potencia a sua ação anti-proteinurica.

Alimentação na nefropatia diabética

A restrição de proteínas na dieta (0.8 g/Kg/dia) tem sido recomendada, embora de forma pouco sustentada por estudos clínicos, na redução de proteinuria e na progressão da insuficiência renal crónica por nefropatia diabética.

A restrição de sal na dieta para 5 gramas/dia é importante no controlo da hipertensão arterial e reforça do efeito anti-proteinurico das classes de medicamentos que já referimos.

Também se recomenda a ingestão de cinco porções de fruta e de vegetais por dia.

A obesidade deve ser combatida com dieta e exercício físico apropriados. Por outro lado, deve ser combatida a desnutrição, evitando dietas hipocalóricas excessivas, desde que a obesidade esteja controlada.

Источник: https://www.saudebemestar.pt/pt/medicina/nefrologia/nefropatia-diabetica/

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